Tandheelkundig amalgaam wordt al bijna tweehonderd jaar gebruikt om tanden te herstellen, en de twijfels over de schijnbare tegenstrijdigheid van het verstrekken van een materiaal aan de gezondheidszorg met een materiaal dat kwik bevat, zijn de hele tijd blijven bestaan. Er is altijd een onderstroom geweest binnen het beroep van tandarts van anti-amalgaamsentiment, een "kwikvrije" beweging. Hoewel de uitingen van dat sentiment de afgelopen jaren zijn gegroeid naarmate het gemakkelijker wordt om een ​​goede herstellende tandheelkunde met composieten te bereiken, kan de algemene houding van tandartsen ten opzichte van amalgaam worden samengevat als 'er is wetenschappelijk niets mis mee, we gebruiken het gewoon niet zo vaak meer. "

Om te vragen of er wetenschappelijk iets mis is met amalgaam, moet men de uitgebreide literatuur over blootstelling, toxicologie en risicobeoordeling van kwik raadplegen. Het meeste hiervan ligt buiten de informatiebronnen waaraan tandartsen gewoonlijk worden blootgesteld. Zelfs veel literatuur over blootstelling aan kwik door amalgaam bestaat buiten tandheelkundige tijdschriften. Een onderzoek van deze uitgebreide literatuur kan enig licht werpen op de veronderstellingen die de tandheelkunde heeft gemaakt over de veiligheid van amalgaam, en kan helpen verklaren waarom sommige tandartsen voortdurend bezwaar hebben gemaakt tegen het gebruik van amalgaam in restauratieve tandheelkunde.

Niemand betwist nu dat tandheelkundig amalgaam in zekere mate metallisch kwik in zijn omgeving afgeeft, en het zal interessant zijn om kort een deel van het bewijs voor die blootstelling samen te vatten. De toxicologie van kwik is een te breed onderwerp voor een kort artikel en wordt elders grondig besproken. Het onderwerp risicobeoordeling raakt echter rechtstreeks de kern van de discussie over de vraag of amalgaam al dan niet veilig is voor onbeperkt gebruik in de algemene bevolking.

Wat voor metaal zit er in tandheelkundig amalgaam?

Omdat het een koud mengsel is, kan amalgaam niet voldoen aan de definitie van een legering, die een mengsel moet zijn van metalen gevormd in gesmolten toestand. Evenmin kan het voldoen aan de definitie van een ionische verbinding zoals zout, dat een uitwisseling van elektronen moet hebben, wat resulteert in een rooster van geladen ionen. Het voldoet het best aan de definitie van een intermetallische colloïde, of vaste emulsie, waarin het matrixmateriaal niet volledig reageert, en is herstelbaar. Figuur 1 toont een microfoto van een gepolijst metallurgisch monster van tandheelkundig amalgaam dat onder de indruk was van een microscopisch kleine sonde. Op elk drukpunt worden druppels vloeibaar kwik eruit geperst. ¹

Haley (2007)² gemeten in-vitro-afgifte van kwik uit monsters van Tytin®, Dispersalloy® en Valiant® met enkelvoudige lekkage, elk met een oppervlakte van 1 cm2. Na negentig dagen opslag om de initiële hardingsreacties te laten verlopen, werden de monsters in gedestilleerd water bij kamertemperatuur, 23 ° C, geplaatst en niet geroerd. Het gedestilleerde water werd gedurende 25 dagen dagelijks ververst en geanalyseerd met een Nippon Direct Mercury Analyzer. Onder deze omstandigheden kwam kwik vrij met een snelheid van 4.5-22 microgram per vierkante centimeter per dag. Kauwen (1991)³ meldde dat kwik oploste uit amalgaam in gedestilleerd water bij 37 ° C met een snelheid van maximaal 43 microgram per dag, terwijl Gross en Harrison (1989)⁴ meldde 37.5 microgram per dag in Ringer's oplossing.

Verdeling van tandheelkundig kwik rond het lichaam

Talrijke onderzoeken, waaronder autopsiestudies, hebben hogere niveaus van kwik aangetoond in de weefsels van mensen met amalgaamvullingen, in tegenstelling tot degenen die niet op dezelfde manier werden blootgesteld. Een toenemende amalgaambelasting wordt geassocieerd met een toenemende kwikconcentratie in uitgeademde lucht; speeksel; bloed; ontlasting; urine; verschillende weefsels waaronder lever, nier, hypofyse, hersenen, enz .; vruchtwater, navelstrengbloed, placenta en foetale weefsels; colostrum en moedermelk.⁵

De meest grafische, klassieke experimenten die de in vivo distributie van kwik uit amalgaamvullingen lieten zien, waren de beruchte "schapen- en apenstudies" van Hahn, et. al. (1989 en 1990).^6,7 Een drachtig schaap kreeg twaalf occlusale amalgaamvullingen die waren gemerkt met radioactief ²⁰³Hg, een element dat niet in de natuur voorkomt, en een halfwaardetijd heeft van 46 dagen. De vullingen werden uit de occlusie gesneden en de mond van het dier werd verpakt en gespoeld om te voorkomen dat overtollig materiaal tijdens de operatie werd ingeslikt. Na dertig dagen werd het opgeofferd. Radioactief kwik was geconcentreerd in de lever, de nieren, het spijsverteringskanaal en de kaakbeenderen, maar elk weefsel, inclusief het foetale weefsel, werd meetbaar blootgesteld. Het autoradiogram van het hele dier, nadat de tanden zijn verwijderd, wordt weergegeven in figuur 2.

Het schaapsexperiment kreeg kritiek omdat het een dier gebruikte dat at en kauwde op een manier die fundamenteel anders is dan mensen, dus herhaalde de groep het experiment met een aap, met dezelfde resultaten.

25 Skare I, Engqvist A. Blootstelling van mensen aan kwik en zilver dat vrijkomt bij tandheelkundige amalgaamrestauraties. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384-94.

De rol van risicobeoordeling 

Bewijs van blootstelling is één ding, maar als 'de dosis het vergif maakt', zoals we zo vaak hebben gehoord met betrekking tot de blootstelling aan kwik door tandheelkundig amalgaam, een bepaling van welk niveau van blootstelling giftig is en voor wie het risico loopt beoordeling. Risicobeoordeling is een reeks formele procedures die gebruik maken van gegevens die beschikbaar zijn in de wetenschappelijke literatuur, om blootstellingsniveaus voor te stellen die onder bepaalde omstandigheden aanvaardbaar kunnen zijn, aan autoriteiten die verantwoordelijk zijn voor risicobeheer. Het is een proces dat vaak wordt gebruikt in de engineering, omdat de afdeling openbare werken bijvoorbeeld de waarschijnlijkheid moet weten dat een brug onder belasting faalt voordat er een gewichtslimiet op wordt ingesteld.

Er zijn een aantal instanties die verantwoordelijk zijn voor het reguleren van de blootstelling van mensen aan giftige stoffen, waaronder FDA, EPA en OSHA. Ze vertrouwen allemaal op risicobeoordelingsprocedures om aanvaardbare residulimieten vast te stellen voor chemicaliën, waaronder kwik, in vis en ander voedsel dat we eten, het water dat we drinken en in de lucht die we inademen. Deze agentschappen stellen vervolgens wettelijk afdwingbare limieten vast voor menselijke blootstelling die worden uitgedrukt door een verscheidenheid aan namen, zoals wettelijke blootstellingslimiet (REL), referentiedosis (RfD), referentieconcentratie (RfC), toelaatbare daglimiet (TDL), enz., die allemaal hetzelfde betekenen: hoeveel blootstelling moet worden toegestaan ​​onder de voorwaarden waarvoor het bureau verantwoordelijk is. Dit toelaatbare niveau moet er een zijn waarop er een verwachting van is geen negatieve gezondheidsresultaten binnen de populatie die onder de verordening valt.

REL's vaststellen

Om risicobeoordelingsmethoden voor mogelijke kwiktoxiciteit van tandheelkundig amalgaam toe te passen, moeten we de dosis kwik bepalen waaraan mensen worden blootgesteld via hun vullingen, en die vergelijken met de vastgestelde veiligheidsnormen voor dat type blootstelling. De toxicologie van kwik erkent dat de effecten ervan op het lichaam sterk afhangen van de betrokken chemische soorten en de blootstellingsroute. Bijna al het werk op het gebied van amalgaamtoxiciteit gaat ervan uit dat de belangrijkste giftige soort metallisch kwikdamp (Hg˚) is dat wordt uitgestoten door de vullingen, in de longen wordt ingeademd en met een snelheid van 80% wordt geabsorbeerd. Het is bekend dat er andere soorten en routes bij betrokken zijn, waaronder metallisch kwik dat is opgelost in speeksel, afgeschuurde deeltjes en corrosieproducten die worden ingeslikt, of methylkwik dat door darmbacteriën uit Hg˚ wordt geproduceerd. Er zijn zelfs nog meer exotische routes geïdentificeerd, zoals de opname van Hg˚ in de hersenen via het reukepitheel, of retrograde axonaal transport van kwik van de kaakbeenderen naar de hersenen. Deze blootstellingen hebben een onbekende hoeveelheid of worden verondersteld van veel geringere omvang te zijn dan orale inademing, dus het grootste deel van het onderzoek naar amalgaamkwik heeft zich daar geconcentreerd.

Aangenomen wordt dat het centrale zenuwstelsel het meest gevoelige doelorgaan is voor blootstelling aan kwikdamp. Aangenomen wordt dat algemeen aanvaarde toxische effecten op de nieren en longen hogere blootstellingsdrempels hebben. Effecten als gevolg van overgevoeligheid, auto-immuniteit en andere allergische mechanismen kunnen niet worden verklaard door dosis-responsmodellen (wat de vraag doet rijzen, hoe zeldzaam is allergie voor kwik eigenlijk?). Daarom proberen onderzoekers en instanties REL's vast te stellen voor lage niveau chronische Hg˚-blootstelling hebben gekeken naar verschillende maten van effecten op het centrale zenuwstelsel. Er zijn in de loop van de jaren een paar belangrijke onderzoeken (samengevat in tabel 1) gepubliceerd die de hoeveelheid kwikdampblootstelling in verband brengen met meetbare tekenen van CZS-disfunctie. Dit zijn de onderzoeken waarop wetenschappers op het gebied van risicobeoordeling hebben vertrouwd.

-------------------------------------------------- ------

Tabel 1. Belangrijkste onderzoeken die zijn gebruikt om referentieconcentraties voor metallisch kwikdamp te berekenen, uitgedrukt in microgram per kubieke meter lucht. Een asterix * geeft luchtconcentraties aan die zijn afgeleid door bloed- of urinewaarden om te zetten in een luchtequivalent volgens de conversiefactoren van Roels et al (1987).

———————————————————————————————————————————————————— ——————-

De praktijk van risicobeoordeling erkent dat blootstellings- en effectgegevens die zijn verzameld voor volwassen, overwegend mannelijke, werknemers in beroepssituaties niet in hun onbewerkte vorm kunnen worden gebruikt om veilige niveaus voor iedereen aan te geven. Er zijn veel soorten onzekerheden in de gegevens:

• LOAEL versus NOAEL. Geen van de blootstellingsgegevens die in de belangrijkste onderzoeken zijn verzameld, is gerapporteerd op een manier die een duidelijke dosis-responscurve laat zien voor de gemeten effecten op het CZS. Als zodanig laten ze geen definitieve drempeldosis zien voor het begin van de effecten. Met andere woorden, er is geen bepaling van een "No-Observed-Adverse-Effect-Level" (NOAEL). De onderzoeken wijzen elk op een "Laagste Waargenomen-Bijwerking-Niveau" (LOAEL), dat niet als definitief wordt beschouwd.
• Menselijke variabiliteit. Er zijn veel gevoeliger groepen mensen in de algemene bevolking: zuigelingen en kinderen met een gevoeliger ontwikkelende zenuwstelsel en een lager lichaamsgewicht; mensen met medische compromissen; mensen met een genetisch bepaalde verhoogde gevoeligheid; vrouwen in de vruchtbare leeftijd en andere seksegerelateerde verschillen; ouderen, om er maar een paar te noemen. Interpersoonlijke verschillen die niet in de gegevens worden verantwoord, zorgen voor onzekerheid.
• Reproductieve en ontwikkelingsgegevens. Sommige instanties, zoals de California EPA, leggen meer nadruk op reproductieve en ontwikkelingsgegevens, en voegen een extra niveau van onzekerheid toe aan hun berekeningen wanneer deze ontbreekt.
• Gegevens tussen soorten. Het omzetten van dieronderzoeksgegevens naar de menselijke ervaring is nooit eenvoudig, maar het in overweging nemen van deze factor is in dit geval niet van toepassing, aangezien de belangrijkste onderzoeken die hier worden genoemd, alle betrekking hadden op mensen.

Gepubliceerde REL's voor chronische blootstelling aan kwikdamp bij de algemene bevolking zijn samengevat in Tabel 2. REL's bedoeld om de blootstelling voor de hele bevolking te reguleren, zijn berekend om te verzekeren dat er voor niemand een redelijke verwachting kan zijn van nadelige gezondheidseffecten, dus worden toegestane blootstellingen verlaagd van de waargenomen laagste effectniveaus door rekenkundige "onzekerheidsfactoren" (UF). Onzekerheidsfactoren worden niet bepaald door vaste regels, maar door beleid: hoe voorzichtig de regelgevende instantie wil zijn en hoe zeker ze zijn van de gegevens.

In het geval van de Amerikaanse EPA wordt bijvoorbeeld het effectniveau (9 µg-Hg / kubieke meter lucht) verminderd met een factor 3 vanwege afhankelijkheid van een LOAEL, en met een factor 10 om rekening te houden met menselijke variabiliteit, voor een totaal UF van 30. Dit resulteert in een toelaatbare limiet van 0.3 µg-Hg / kubieke meter lucht. ⁸

De California EPA voegde een extra UF van 10 toe wegens gebrek aan reproductie- en ontwikkelingsgegevens voor Hg0, waardoor hun limiet tien keer zo streng werd, 0.03 µg Hg / kubieke meter lucht. ⁹

Richardson (2009) identificeerde de studie van Ngim et al¹⁰ als het meest geschikt voor het ontwikkelen van een REL, omdat het zowel mannelijke als vrouwelijke tandartsen in Singapore presenteerde, die chronisch waren blootgesteld aan lage niveaus van kwikdamp zonder de aanwezigheid van chloorgas (zie hieronder). Hij gebruikte een UF van 10 in plaats van 3 voor de LOAEL, met het argument dat zuigelingen en kinderen veel gevoeliger zijn dan een factor 3 kan verklaren. Door een UF van 10 toe te passen voor menselijke variabiliteit, voor een totale UF van 100, adviseerde hij Health Canada om hun REL voor chronische kwikdamp in te stellen op 0.06 µg Hg / kubieke meter lucht.¹¹

Lettmeier et al (2010) vonden statistisch significante objectieve (ataxie van poort) en subjectieve (verdriet) effecten bij kleinschalige goudzoekers in Afrika, die kwik gebruiken om goud te scheiden van gemalen erts, bij nog lagere blootstellingsniveaus, 3 µg Hg / kubieke meter lucht. In navolging van de Amerikaanse EPA pasten ze een UF-bereik van 30-50 toe en stelden ze een REL voor tussen 0.1 en 0.07 µg Hg / kubieke meter lucht.¹²

———————————————————————————————————————————————————— —————-

Tabel 2. Gepubliceerde REL's voor blootstelling aan lage, chronische Hg0-dampen in de algemene bevolking, zonder beroepsmatige blootstelling. * Conversie naar geabsorbeerde dosis, µg Hg / kg-dag, van Richardson (2011).

———————————————————————————————————————————————————— —————–

Problemen met REL's

De Amerikaanse EPA heeft hun REL voor kwikdamp (0.3 µg Hg / kubieke meter lucht) voor het laatst herzien in 1995, en hoewel ze het in 2007 opnieuw bevestigden, erkennen ze dat er nieuwere artikelen zijn gepubliceerd die hen zouden kunnen overtuigen om de REL naar beneden bij te stellen. De oudere artikelen van Fawer et al (1983) ¹³ en Piikivi, et al (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, hing grotendeels af van metingen van de blootstelling aan kwik en CZS-effecten bij chlooralkali-werknemers. Chlooralkali is een negentiende-eeuws chemisch industrieproces waarbij zoutpekel over een dunne laag vloeibaar kwik wordt gedreven en met elektrische stroom wordt gehydrolyseerd om natriumhypochloriet, natriumhydroxide, natriumchloraat, chloorgas en andere producten te produceren. Het kwik werkt als een van de elektroden. Werknemers in dergelijke fabrieken worden niet alleen blootgesteld aan kwik in de lucht, maar ook aan chloorgas.

Gelijktijdige blootstelling aan kwikdamp en chloorgas verandert de dynamiek van menselijke blootstelling. De Hg˚ wordt gedeeltelijk geoxideerd door chloor in de lucht tot Hg²⁺of HgCl₂, wat de doorlaatbaarheid in de longen vermindert en de distributie in het lichaam drastisch verandert. In het bijzonder HgCl₂ geabsorbeerd uit de lucht via de longen komt niet zo gemakkelijk in de cellen of door de bloed-hersenbarrière als Hg˚. Suzuki et al (1976)¹⁷ toonde aan dat werknemers die alleen aan Hg˚ waren blootgesteld een verhouding van Hg in rode bloedcellen tot plasma hadden van 1.5 -2.0 tot 1, terwijl chlooralkalimedewerkers die waren blootgesteld aan zowel kwik als chloor een verhouding van Hg in rode bloedcellen tot plasma hadden van ongeveer 0.02 tot 1. honderd keer minder in de cellen. Dit fenomeen zou ervoor zorgen dat het kwik zich veel meer naar de nieren dan naar de hersenen verdeelt. De blootstellingsindicator, urinekwik, zou voor beide soorten werknemers hetzelfde zijn, maar de chlooralkali-werknemers zouden veel minder CZS-effect hebben. Door voornamelijk proefpersonen met chlooralkali te onderzoeken, zou de gevoeligheid van het CZS voor blootstelling aan kwik worden onderschat, en de REL's die op deze studies zijn gebaseerd, zouden worden overschat.

Een van de nieuwere artikelen is het werk van Echeverria, et al, (2006)¹⁸ die significante neurologische en neuropsychologische effecten constateert bij tandartsen en personeel, ver onder het 25 µg Hg / kubieke meter luchtniveau, met behulp van gevestigde gestandaardiseerde tests. Nogmaals, er werd geen drempel gedetecteerd.

Kwik-REL's toepassen op tandheelkundig amalgaam

Er zijn verschillen in de literatuur met betrekking tot de dosering van kwikblootstelling aan amalgaam, maar er is een brede consensus over enkele van de betrokken getallen, samengevat in tabel 3. Het helpt om deze basiscijfers in gedachten te houden, aangezien alle auteurs ze gebruiken in hun berekeningen . Het helpt ook om in gedachten te houden dat deze blootstellingsgegevens slechts analogen zijn van blootstelling aan de hersenen. Er zijn gegevens over dieren en postmortale gegevens over mensen, maar geen enkele over de daadwerkelijke verplaatsing van kwik naar de hersenen van de werknemers die bij deze onderzoeken betrokken zijn.

-------------------------------------------------- ------

Tabel 3. referenties:

• a- Mackert en Berglund (1997)
• b- Skare en Engkvist (1994)
• c- besproken in Richardson (2011)
• d-Roels, et al (1987)

———————————————————————————————————————————————————— —————–

In het midden van de jaren negentig werden twee uiteenlopende beoordelingen van blootstelling aan en veiligheid van amalgaam gepubliceerd. Degene die de meeste invloed heeft gehad op discussies binnen de tandheelkundige gemeenschap is geschreven door H. Rodway Mackert en Anders Berglund (1990)¹⁹, tandheelkundige professoren aan het Medical College of Georgia, en Umea University in Zweden, respectievelijk. Dit is het artikel waarin wordt beweerd dat het tot 450 amalgaamoppervlakken nodig zou hebben om een ​​giftige dosis te benaderen. Deze auteurs citeerden artikelen die de neiging hadden om het effect van chloor op de absorptie van kwik in de lucht te verdisconteren, en ze gebruikten de grenswaarde voor beroepsmatige blootstelling (afgeleid voor volwassen mannen die acht uur per dag, vijf dagen per week werden blootgesteld) van 25 µg-Hg / kubieke meter lucht als hun de facto REL. Ze hielden geen rekening met de onzekerheid in dat aantal, aangezien dit zou gelden voor de hele bevolking, inclusief kinderen, die 24 uur per dag, zeven dagen per week zouden worden blootgesteld.

De berekening gaat als volgt: het laagste waargenomen effectniveau voor opzettelijke tremor onder volwassen mannelijke werknemers, voornamelijk chlooralkali-werknemers, was 25 µg-Hg / kubieke meter lucht, wat overeenkomt met een urinegehalte van ongeveer 30 µg-Hg / gr-creatinine. Rekening houdend met een klein niveau van urinekwik in de basislijn dat wordt aangetroffen bij mensen zonder vulling, en de 30 µg wordt gedeeld door de bijdrage per oppervlakte aan urinekwik, 0.06 µg-Hg / gr-creatinine, is het resultaat ongeveer 450 oppervlakken die nodig zijn om dat niveau te bereiken .

Ondertussen kregen G. Mark Richardson, een risicobeoordelingsspecialist in dienst van Health Canada, en Margaret Allan, een raadgevend ingenieur, die beiden geen voorafgaande kennis hadden van tandheelkunde, door dat bureau de opdracht gekregen om een ​​risicobeoordeling voor amalgaam uit te voeren in 1995. Ze kwamen naar een heel andere conclusie dan Mackert en Berglund. Gebruikmakend van gegevens over blootstellingseffecten en onzekerheidsfactoren die in overeenstemming zijn met de hierboven besproken factoren, stelden ze voor Canada een REL voor kwikdamp van 0.014 µg Hg / kg per dag voor. Uitgaande van 2.5 oppervlakken per vulling, berekenden ze een bereik voor het aantal vullingen dat dat blootstellingsniveau niet zou overschrijden voor vijf verschillende leeftijdsgroepen, op basis van lichaamsgewicht: peuters, 0-1; kinderen, 0-1; tieners, 1-3; volwassenen, 2-4; senioren, 2-4. Op basis van deze cijfers heeft Health Canada een reeks aanbevelingen gedaan om het gebruik van amalgaam te beperken, die in de praktijk op grote schaal zijn genegeerd.^{20, 21}

In 2009 voltooide de Amerikaanse Food and Drug Administration, onder druk van een burgerlijke rechtszaak, de classificatie van voorgekapseld tandheelkundig amalgaam, een proces dat oorspronkelijk door het Congres in 1976 was voorgeschreven.²² Ze classificeerden amalgaam als een Klasse II-apparaat met bepaalde labelcontroles, wat betekent dat ze het veilig vonden voor onbeperkt gebruik voor iedereen. De etiketteringscontroles waren bedoeld om tandartsen eraan te herinneren dat ze een apparaat zouden hanteren dat kwik bevat, maar er was geen mandaat om die informatie door te geven aan patiënten.

Het FDA-classificatiedocument was een gedetailleerd papier van 120 pagina's waarvan de argumenten grotendeels afhingen van risicobeoordeling, waarbij de blootstelling aan amalgaamkwik werd vergeleken met de EPA-norm van 0.3 µg-Hg / kubieke meter lucht. De FDA-analyse gebruikte echter alleen het gemiddelde van de blootstelling van de Amerikaanse bevolking aan amalgaam, niet het volledige bereik, en corrigeerde opmerkelijk genoeg niet voor de dosis per lichaamsgewicht. Het behandelde kinderen alsof ze volwassenen waren. Deze punten werden krachtig aangevochten in verschillende "verzoekschriften tot heroverweging" die door zowel burger- als beroepsgroepen bij de FDA werden ingediend na publicatie van de classificatie. De verzoekschriften werden door FDA-functionarissen voldoende overtuigend geacht dat het bureau de zeldzame stap nam om een ​​panel van deskundigen bijeen te roepen om de feiten van zijn risicobeoordeling te heroverwegen.

Richardson, nu een onafhankelijke consultant, werd door verschillende indieners gevraagd om zijn oorspronkelijke risicobeoordeling bij te werken. De nieuwe analyse, waarbij gebruik werd gemaakt van gedetailleerde gegevens over het aantal gevulde tanden in de Amerikaanse bevolking, was het middelpunt van de discussie tijdens de FDA-conferentie van deskundigenpanels in december 2010. (Zie Richardson et al.2011⁵).

Gegevens over het aantal gevulde tanden in de Amerikaanse bevolking kwamen van de National Health and Nutrition Examination Survey, een landelijk onderzoek onder ongeveer 12,000 mensen van 24 maanden en ouder, voor het laatst voltooid in 2001-2004 door het National Center for Health Statistics, een divisie van de centra voor ziektebestrijding en -preventie. Het is een statistisch valide enquête die de gehele Amerikaanse bevolking vertegenwoordigt.

De enquête verzamelde gegevens over het aantal gevulde tandoppervlakken, maar niet over het vulmateriaal. Om deze tekortkoming te corrigeren stelde de groep van Richardson drie scenario's voor, alle gesuggereerd door de bestaande literatuur: 1) alle gevulde oppervlakken waren amalgaam; 2) 50% van de gevulde oppervlakken waren amalgaam; 3) 30% van de proefpersonen had geen amalgaam en 50% van de rest was amalgaam. In scenario 3, dat uitgaat van het minste aantal amalgaamvullingen, waren de berekende gemiddelden van de werkelijke dagelijkse kwikdosering:

Peuters 0.06 µg-Hg / kg-dag
Kinderen 0.04
Adolescenten 0.04
Volwassenen 0.06
Senioren 0.07

Al deze dagelijks geabsorbeerde dosisniveaus komen overeen met of overtreffen de dagelijks geabsorbeerde dosis Hg0 die is geassocieerd met gepubliceerde REL's, zoals te zien in Tabel 2.

Het aantal amalgaamoppervlakken dat de REL van de US EPA van 0.048 µg-Hg / kg per dag niet zou overschrijden, werd berekend, voor peuters, kinderen en jonge tieners als 6 oppervlakken. Voor oudere tieners, volwassenen en senioren zijn het 8 oppervlakken. Om de REL van de California EPA niet te overschrijden, zouden die cijfers 0.6 en 0.8 oppervlakken zijn.

Deze gemiddelde blootstellingen vertellen echter niet het hele verhaal en geven niet aan hoeveel mensen een ‘veilige’ dosis overschrijden. Toen Richardson het volledige aantal gevulde tanden in de bevolking onderzocht, berekende hij dat er op dit moment 67 miljoen Amerikanen zouden zijn bij wie de blootstelling aan amalgaamkwik de door de Amerikaanse EPA opgelegde REL overschrijdt. Als de strengere California REL zou worden toegepast, zou dat aantal 122 miljoen zijn. Dit staat in contrast met de analyse van de FDA uit 2009, die alleen rekening houdt met het gemiddelde aantal gevulde tanden, waardoor de blootstelling van de bevolking net past onder de huidige EPA REL.

Ter verduidelijking van dit punt identificeerde Richardson (2003) zeventien artikelen in de literatuur die schattingen presenteerden van het doseringsbereik van de blootstelling aan kwik door amalgaamvullingen. ²³ Figuur 3 geeft ze weer, plus gegevens uit zijn paper uit 2011, die in grafische vorm de bewijskracht weergeven. De verticale rode lijnen markeren de dosisequivalenten van de California EPA's REL, de strengste van de gepubliceerde wettelijke limieten voor blootstelling aan kwikdamp, en de US EPA's REL, de meest milde. Het is duidelijk dat de meeste onderzoekers wier papieren in figuur 3 worden weergegeven, zouden concluderen dat onbeperkt gebruik van amalgaam zou leiden tot overmatige blootstelling aan kwik.

De toekomst van tandheelkundig amalgaam

Op het moment van schrijven, juni 2012, heeft de FDA nog steeds geen conclusie aangekondigd voor haar beraadslagingen over de wettelijke status van tandheelkundig amalgaam. Het is moeilijk in te zien hoe het bureau in staat zal zijn om amalgaam groen licht te geven voor onbeperkt gebruik. Het is duidelijk dat onbeperkt gebruik mensen kan blootstellen aan kwik boven de REL van de EPA, dezelfde limiet waaraan de kolengestookte energie-industrie moet voldoen, en waarvoor ze miljarden dollars moeten uitgeven. De EPA schat dat het verlagen van de uitstoot van kwik, samen met roet en zure gassen, vanaf 2016 $ 59 miljard tot $ 140 miljard aan jaarlijkse gezondheidskosten zou besparen, waardoor 17,000 vroegtijdige sterfgevallen per jaar worden voorkomen, samen met ziekten en verloren werkdagen.

Bovendien benadrukt het contrast tussen de Mackert- en Berglund-benadering van amalgaamveiligheid en de Richardson-benadering de polarisatie die de historische "amalgaamoorlogen" heeft gekenmerkt. Ofwel zeggen we "het kan niemand pijn doen", of "het zal zeker iemand pijn doen". In dit tijdperk van goede restauratieve tandheelkunde op basis van hars, waarin steeds meer tandartsen volledig zonder amalgaam oefenen, hebben we een gemakkelijke gelegenheid om volgens het voorzorgsprincipe te leven. De tijd is rijp om tandheelkundig amalgaam naar zijn geëerde plaats in de tandheelkundige geschiedenis te sturen en het los te laten. We moeten doorgaan met de ontknoping - om methoden te ontwikkelen om patiënten en tandheelkundig personeel te beschermen tegen overmatige blootstelling wanneer vullingen worden verwijderd; bescherm het personeel tegen hoge kortstondige blootstelling, zoals gebeurt bij het legen van fijnstofvangers.

Tandheelkundig kwik is misschien maar een klein deel van het wereldwijde probleem van kwikverontreiniging, maar het is het gedeelte waarvoor wij, tandartsen, rechtstreeks verantwoordelijk zijn. We moeten onze inspanningen op het gebied van milieubescherming voortzetten om met kwik beladen afvalwater te isoleren van de rioolstroom, zelfs als we het gebruik ervan staken uit bezorgdheid over de menselijke gezondheid.

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT

_________

Zie voor meer volledige details over dit onderwerp "Amalgaamrisicobeoordelingen 2010" en "Amalgaamrisicobeoordelingen 2005. '

In zijn definitieve vorm is dit artikel gepubliceerd in de editie van februari 2013 van de “Compendium van permanente educatie in de tandheelkunde." 

Aanvullende discussie over risicobeoordeling met betrekking tot tandheelkundig amalgaam kan ook worden gelezen in de 'IAOMT Position Paper tegen tandheelkundig amalgaam. '

Referenties

1 Masi, JV. Corrosie van herstellende materialen: het probleem en de belofte. Symposium: Status Quo and Perspectives of Amalgam and Other Dental Materials, 29 april - 1 mei (1994).

2 Haley BE 2007. De relatie tussen de toxische effecten van kwik en de verergering van de medische aandoening die wordt geclassificeerd als de ziekte van Alzheimer. Medical Veritas, 4: 1510-1524.

3 Kauw CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Oplossen van kwik op lange termijn uit een amalgaam dat geen kwik afgeeft. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Enkele elektrochemische kenmerken van de in vivo corrosie van tandamalgamen. J. Appl. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma en J Gravière. 2011. Blootstelling aan kwik en risico's van tandamalgaam in de Amerikaanse bevolking, na 2000. Science of the Total Environment, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Tandvullingen met “zilveren” tand: een bron van blootstelling aan kwik, onthuld door beeldscan van het hele lichaam en weefselanalyse. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Beeldvorming van het hele lichaam van de distributie van kwik dat vrijkomt uit tandvullingen in weefsels van apen. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (United States Environmental Protection Agency). 1995. Kwik, elementair (CASRN 7439-97-6). Geïntegreerd risico-informatiesysteem. Laatst bijgewerkt op 1 juni 1995. Online op:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (California Environmental Protection Agency). 2008. Kwik, anorganisch - Chronisch referentieblootstellingsniveau en samenvatting chronische toxiciteit. Office of Environmental Health Hazard Assessment, California EPA. Gedateerd december 2008. Samenvatting online op: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Details beschikbaar op: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW et al. 1992. Chronische neurologische gedragseffecten van elementair kwik bij tandartsen. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian en C Smith. 2009. Kwikdamp (Hg0): voortdurende toxicologische onzekerheden en vaststelling van een Canadees referentieblootstellingsniveau. Regulatory Toxicology and Pharmacology, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Voorstel voor een herziene referentieconcentratie (RfC) voor kwikdamp bij volwassenen. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP et al. 1983. Meting van handtrillingen veroorzaakt door industriële blootstelling aan metallisch kwik. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Cardiovasculaire reflexen en lage langdurige blootstelling aan kwikdamp. Int. Boog. Bezetten. Environ. Gezondheid 61, 391-395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Subjectieve symptomen en psychologische prestaties van chloor-alkali-werknemers. Scand. J. Work Environ. Gezondheid 15, 69-74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. EEG-bevindingen bij chloor-alkali-werknemers die zijn blootgesteld aan lage langdurige blootstelling aan kwikdamp. Br. J. Ind. Med. 46, 370-375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Interactie van anorganisch met organisch kwik in hun metabolisme in het menselijk lichaam. Int. Boog. Bezetten. Environ.Health 38, 103-113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. De associatie tussen een genetisch polymorfisme van coproporfyrinogeen oxidase, blootstelling aan tandheelkundig kwik en neurologische gedragsreacties in mensen. Neurotoxicol. Teratol. 28, 39-48.

19 Mackert JR Jr. en Berglund A. 1997. Blootstelling aan kwik door amalgaamvullingen in de tandheelkunde: geabsorbeerde dosis en mogelijke nadelige gezondheidseffecten. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Beoordeling van de blootstelling aan kwik en de risico's van tandheelkundig amalgaam. Opgesteld in opdracht van het Bureau of Medical Devices, Health Protection Branch, Health Canada. 109p. Gedateerd 18 augustus 1995. On line op: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM en M. Allan. 1996. Een Monte Carlo-beoordeling van de blootstelling aan kwik en de risico's van tandheelkundig amalgaam. Beoordeling van menselijke en ecologische risico's, 2 (4): 709-761.

22 Amerikaanse FDA. 2009. Laatste regel voor tandheelkundig amalgaam. Online op: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Uitgebreid uit: Richardson, GM 2003. Inademing van met kwik verontreinigde deeltjes door tandartsen: een over het hoofd gezien beroepsrisico. Human and Ecological Risk Assessment, 9 (6): 1519 - 1531. Figuur verstrekt door de auteur via persoonlijke communicatie.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. et al. 1987. Relaties tussen de concentraties kwik in lucht en in bloed of urine van werknemers die zijn blootgesteld aan kwikdamp. Ann. Bezetten. Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Blootstelling van mensen aan kwik en zilver dat vrijkomt bij tandheelkundige amalgaamrestauraties. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384-94.