Als biologisch ingestelde tandartsen streven we ernaar om alle doelen van de moderne tandheelkunde te bereiken terwijl we zo licht mogelijk het biologische terrein van onze patiënten betreden. Dus terwijl we werken aan maximale sterkte, duurzaamheid, comfort en esthetiek, proberen we toxiciteit, immuunreactiviteit en galvanische stress te minimaliseren.
De herstellende materialen die we tegenwoordig gebruiken, zijn allemaal ontwikkeld met 'de meeste mensen' in gedachten. De meeste mensen kunnen een beetje toxiciteit, immuunreactiviteit en galvanische stress verdragen. Er zijn echter uitschieters, en misschien groeit hun aantal, die niet zo goed bestand zijn tegen die spanningen als tegen andere. De prevalentie van meervoudige chemische gevoeligheden (MCS) ligt naar verluidt ergens tussen de 12 en 33% in de algemene bevolking, waarbij 2 tot 6% daadwerkelijk als zodanig is gediagnosticeerd.
Er is een goed gedocumenteerde fysiologische basis voor MCS. Genetische variaties laten sommige mensen achter met slecht functionerende enzymen in kritieke ontgiftingsroutes, zoals methylering, fase-2-conjugatie, reductie van geoxideerd glutathion, membraantransport en andere. Het resultaat is dat ze de chemicaliën waaraan ze worden blootgesteld niet effectief kunnen uitscheiden en in wezen vergiftigd zijn. Sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat er ook psychologische componenten aan de ziekte zijn. Zeker, de ervaring van MCS leidt tot angst voor blootstelling in de harten van deze patiënten, inclusief angst voor tandheelkundige materialen.
Bovendien is er een aanzienlijk aantal mensen dat openlijk allergisch of anderszins immunologisch reageert op chemicaliën in hun omgeving. Dit fenomeen varieert van echte allergieën tot iets dat lijkt op niet-allergische voedselgevoeligheden. Het resulteert in een reeks idiosyncratische, zeer individuele immuunreacties bij gevoelige mensen.
Deze mensen hebben de neiging om te weten wie ze zijn, en ze zijn enorm dankbaar als hun tandarts het probleem erkent bij het voorschrijven van tandheelkundig materiaal. Mensen kunnen voedselgevoeligheden immers beheersen door hun dieet af te wisselen, maar ze kunnen hun permanent geplaatste kunstmatige tandvullingen niet afwisselen. Door geïndividualiseerde biocompatibiliteitstesten uit te voeren en andere op gezond verstand gebaseerde keuzes te maken, kunnen we (bijna) altijd een combinatie van professioneel erkende restauratieve materialen vinden die het werk zal doen. We kunnen tanden repareren en tegelijkertijd onze patiënten helpen toxiciteit, immuunreactiviteit en galvanische stress te voorkomen, en, net zo belangrijk, hen gemoedsrust te bieden.
Tegelijkertijd profiteren "de meeste mensen" van hetzelfde niveau van zorg, zelfs als ze niet chemisch gevoelig zijn of er niet van bewust zijn.
Slechte acteurs
Enkele veelvoorkomende tandheelkundige materialen zijn totaal uit de toon en mogen nooit worden gebruikt. Kwik-amalgaam - 'nuff zei, maar vergeet niet het belang van zorgvuldige barrièretechnieken bij het verwijderen om patiënt, arts en personeel te beschermen tegen blootstelling aan kwik tijdens de procedure.
Nikkelallergie komt zo veel voor in de bevolking dat het gebruik ervan in de tandheelkunde schandalig is. Helaas, vanwege een verschil in immuunrespons tussen huid en slijmvliezen, zal dezelfde nikkellegering die iemands huid zou doen breken als hij in een oorbel zou worden gebruikt, geen uitslag in de mond veroorzaken. Het is dus moeilijk om een voor de hand liggend probleem met het spul aan te wijzen. Maar het verhoogt wel het totale niveau van immuunreactiviteit in het lichaam en mag niet worden gebruikt.
Dit roept vragen op over de veiligheid van roestvrijstalen kronen, met name de NiCro-variant. Ook hebben nikkel en andere niet-edele metaallegeringen de neiging onevenredig bij te dragen aan galvanische elektriciteit in de mond.
Immuunreactiviteit
Tandheelkundige materialen geïmplanteerd in tanden vertonen een systemische blootstelling, wat de mogelijkheid van een immuunrespons impliceert. Twee klinische laboratoria bieden "serumcompatibiliteitstesten" voor tandheelkundige materialen, waarbij bloedserum wordt getest op reeds bestaande antilichamen tegen de meer dan 140 metalen en chemicaliën die in tandheelkundige materialen kunnen worden aangetroffen. Elke chemische stof wordt ingedeeld naargelang het al dan niet klontjes in het serum veroorzaakt. Als het klontert, is er een antilichaam tegen. Als er geen klont is, reageert er geen antilichaam.
Een computerprogramma zet die componenten vervolgens weer in elkaar tot duizenden merkproducten. Als er een reactieve chemische stof in het product zit, wordt dit gemarkeerd en geëtiketteerd als niet acceptabel. Beide laboratoria bieden een boekje met resultaten per productnaam en per categorie.
De twee labs zijn:
Elisa/Act Biotechnologie, www.elisaact.com, 800-553-5472 (tijdelijk niet beschikbaar tot juli 2023).
Biocomp Laboratoria, www.biocomplabs.com, 800-331-2303
Beide labs hebben zeer informatieve websites en zijn bereid hun technieken en voorkeuren te bespreken.
Routines voor serumcompatibiliteit
Nadat u hebt besloten welk laboratorium u wilt gebruiken, krijgt u testkits of laat u ze rechtstreeks naar de individuele patiënt sturen. Geef de patiënt een recept voor een bloedafname, tenzij u dat zelf doet. De patiënt brengt de kit naar een bloedlaboratorium in de buurt, zoals Quest Diagnostics, Labcor of een plaatselijk ziekenhuis. De patiënt vult het bijgevoegde papierwerk in en voegt een cheque toe. Het bloedlaboratorium trekt één buisje bloed af, bereidt bevroren serum voor en brengt het monster een nacht naar het compatibiliteitslaboratorium. Het is het beste om het monster vroeg in de week te trekken, zodat Biocomp of Clifford het voor het weekend kan ontvangen. Beide laboratoria zijn snel in het terugsturen van de resultaten.
Clifford Consulting Lab houdt ook een lijst bij met uw favoriete materialen, en de resultaten daarvan verschijnen op de voorpagina van het rapport.
Wie moet zich laten testen? Sommige van onze leden testen alle nieuwe patiënten, terwijl anderen alleen degenen met gedocumenteerde MCS-problemen testen. Dat is een klinisch oordeel.
Meerdere lenzen
Hoe zieker of gevoeliger de patiënt, hoe meer geruststelling ze nodig hebben over de veiligheid van onze materialen. Eerlijk gezegd zijn de verschillen tussen de meeste huidige composieten minimaal, en het maakt waarschijnlijk niet uit welke u gebruikt voor gezonde patiënten. Voor de echte MCS-patiënt, of de verdachte of de nerveuze, zijn er meer lenzen die kunnen worden gebruikt voor de compatibiliteitsvraag.
Als u een lijst heeft met aanvaardbare materialen van een Biocomp- of ELISA-test die past in uw reeks klinische keuzes, kunt u de patiënt een fysiek monster geven van de voorgestelde vulling of kroon, enz., om mee naar huis te nemen en het zelf te proberen, in een volledig omkeerbare mode. Herinner hen eraan dat dit materiaal de bloedtest heeft doorstaan, en vertel hen om het een paar minuten of een paar uur tegen de wang te houden en te kijken of een bekende reactie begint. Een monster op de huid plakken kan een onthullende test zijn, maar er moet een blanco controle bij zijn.
Sommige mensen onderschrijven de meer "holistische" methoden, zoals spiertesten of elektrodermale testen. De patiënt kan uw fysieke monster ook naar een andere arts brengen voor dit soort bevestiging. (Het helpt als u de andere behandelaar kent, want af en toe kan het omgaan met iemand die geen verstand heeft van tandheelkunde eerder tot meer verwarring dan tot meer duidelijkheid leiden.)
In welke mate er ook een psychologische component is aan chemische gevoeligheid, het doornemen van al deze moties voor compatibiliteitstests zal een grote bijdrage leveren aan het geruststellen van die gevoelige patiënt en het werven van zijn of haar geloofssysteem.
Uiteindelijk moet u als gediplomeerd tandarts uw eigen comfortniveau bepalen en uw technieken dienovereenkomstig aanpassen.
Problemen met metalen
Metalen zijn veel allergeender dan we ze normaal denken. Herinnert iemand zich dat hij op de tandartsschool werd verteld om patiënten, vooral vrouwen, te vragen of hun huid breekt met sieraden? Er zijn maar heel weinig patiënten die ooit door een tandarts zijn gevraagd.
Het is meer dan ooit mogelijk om goede tandheelkunde uit te voeren zonder het gebruik van metalen, maar soms hebben we ze toch nodig. Sommige metalen, vooral nikkel, zullen bij blootstelling contactdermatitis of huiduitslag veroorzaken, en deze kunnen gemakkelijk worden ontdekt door de geschiedenis en door serumtesten. Andere metalen, vooral titanium, zullen nooit huiduitslag veroorzaken, maar kunnen leiden tot andere manifestaties van type IV vertraagde overgevoeligheid, een veel verraderlijkere oorzaak van malaise en andere vage, gevarieerde symptomen.
Voor patiënten bij wie u een op metaal gebaseerde prothetische procedure plant, vooral als er een voorgeschiedenis is van metaalgevoeligheid, is de Melisa-test de meest onthullende test (www.melisa.org). Dit is de enige test die titaniumgevoeligheid zal aantonen. (Van de geteste personen is slechts 4% positief getest op titanium op Melisa.)
Melisa is de afkorting van "geheugenlymfocytactivering" en er zijn vier tot zes buisjes bloed nodig om voldoende cellen te krijgen. De cellen worden geïsoleerd en gekweekt met het vermoedelijke antigeen en getritieerd thymidine. Celproliferatie, opname van radioactiviteit en morfologische veranderingen worden als bewijs van reactie beschouwd. De Melisa-test is gemaakt door immunoloog Vera Stejskal, PhD, uit Zweden, die regelmatig op IAOMT-bijeenkomsten heeft gesproken.
Verschillende laboratoria over de hele wereld voeren deze test uit en staan vermeld op hun website. Een lab in Noord-Amerika voert Melisa uit: Pharmasan Laboratory, www.pharmasan.nl, 715-294-1705.
Orale galvanisme vermijden
Afgezien van hun vermogen om immuunreactiviteit op te wekken, zijn metalen ook elektrisch actief. Er wordt al meer dan 100 jaar over oraal galvanisme gesproken, maar tandartsen negeren het en de implicaties ervan.
Herinner je je de elektromotorische weegschaal uit de anorganische chemie nog? Herinner je je de aardappelklok nog, waar een koperen spijker en een zinken spijker in een aardappel genoeg elektriciteit opwekken om een digitale klok te laten draaien?
Hier zijn enkele representatieve spanningsnummers (standaard waterstofelektrode) voor typische tandheelkundige metalen:
Dit betekent dat goud en titanium gegroepeerd in elektrolytachtig speeksel het potentieel hebben om een batterij van meer dan drie volt te creëren! (Dit is erg vereenvoudigd, vraag het eens aan een corrosiechemicus!) Maar aangezien het zenuwstelsel werkt op membraanpotentialen van 0.140 volt, kan elektriciteit van tandheelkundige metalen die willekeurig of onvoorspelbaar door anatomische structuren en ruimtes worden geleid, de normale neuronale controle overweldigen. Vaak is de manifestatie gelokaliseerde pijn of een ongepast verhoogde spiertonus - zoals bij kaakspanning, TMJ, tijdelijke hoofdpijn, huidbleekheid als gevolg van lage vasoconstrictie, enz.
Waarom komen de mooiste verhalen nog uit de oude studententijd? Op een zondagmiddag deed ik verslag van de SEH-kliniek voor kaakchirurgie toen een dakloze, gedesoriënteerde vrouw binnenkwam. Haar klacht was dat de buitenaardse wezens in vliegende schotels gifstralen in haar gezicht stuurden en zich langs haar arm verspreidden. Ik dacht dat er een reden moest zijn dat ze in mijn kliniek was, dus keek ik in haar mond. Ze had het typische assortiment van metalen restauraties, sommige niet-kostbare kronen, enkele gouden kronen, amalgaamvullingen, allemaal bekroond door een gedeeltelijke prothese van gegoten metaal. Je kon bijna vonken zien toen ze beet. "Gifstralen vanuit de ruimte!" Ik liet haar het deel verwijderen en bijten. "Geen gifstralen!" Plaats de gedeeltelijke terug. "Gifstralen uit de ruimte!"
Vermijd gifstralen vanuit de ruimte. Wees niet arrogant over het mengen van metalen in de mond van mensen. De oude standaard in de gouden dagen zou zijn geweest om alle restauraties in de mond van een persoon te maken, inclusief verwijderbare frames, van dezelfde hoge edele legering en helemaal geen metalen te mengen. Nu kunnen we kiezen voor flexibele gedeeltelijke prothesen op nylonbasis, volledig keramische kronen en bruggen, en zelfs keramische implantaten – alle hedendaagse niet-metalen methoden waarmee we momenteel gezegend zijn en alle manieren waarop we ons werk kunnen doen terwijl we zachter door onze het leven van patiënten.
Steve Koral, DMD, MIAOMT
