Michael D. Fleming, DDS i
Janine E.Janosky, PhD ii
synopsis
Doelstelling. Dit artikel biedt een praktische beoordeling van de kostenimplicaties van een algeheel amalgaamverbod en een gedeeltelijk verbod bij kinderen, zwangere vrouwen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Daarnaast bespreken we trends in amalgaamgebruik en de impact van een verbod in deze populaties op het toekomstige gebruik van brede tandheelkundige diensten.
Methods. We gebruikten de American Dental Association 2005-06 Survey of Dental Services Rendered en Dental Economics Fee Surveys voor 2006 en 2007 om de huidige niveaus van amalgaam- en composietgebruik te evalueren en schattingen te verkrijgen van de huidige vergoedingsniveaus voor deze procedures. Vervolgens berekenen we kostenstijgingen in de belangengroepen voor samengestelde alternatieven bij een verbod. Bevolkingsgegevens van de American Community Survey 2006 van het US Census Bureau werden gebruikt om het aantal kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de Verenigde Staten te bepalen. Tot slot schatten we de gemiddelde jaarlijkse kostenstijging van tandheelkundige zorg over de komende tien jaar direct gerelateerd aan een amalgaamverbod in de genoemde groepen.
Resultaten. Geschat wordt dat de totale verhoogde uitgaven voor restauraties in deze periode 15.4 miljard zouden bedragen bij een totaal verbod en 10.3 miljard bij een gedeeltelijk verbod (kinderen jonger dan 14 jaar en vrouwen in de vruchtbare leeftijd van 15-44 jaar). De kosten van een enkele composietrestauratie na een geheel of gedeeltelijk verbod zouden in de periode eindigend op 48.80 met gemiddeld 2016 stijgen. Met de verwachting dat patiënten gemiddeld twee restauraties per jaar krijgen, zijn de totale verhoogde jaarlijkse kosten van zorg voor patiënten met een vergoeding -voor-service-instellingen als gevolg van een ban zouden 97.60 zijn vóór verzekering.
Conclusies. Een amalgaamverbod heeft een aantoonbaar effect op stijgende uitgaven voor tandheelkundige zorg in de onderzochte groepen. Het is echter ons standpunt dat een verbod op het gebruik van amalgaam niet zou leiden tot een significante afname van het gebruik van de benodigde diensten of zou resulteren in een significante toename van de incidentie van onbehandelde tandheelkundige aandoeningen. Hoewel de gestaag stijgende kosten van tandheelkundige zorg niet mogen worden genegeerd of geminimaliseerd, wegen de hogere kosten van amalgaamalternatieven niet op tegen hun bruikbaarheid in mogelijk hogere risicosubgroepen van de Amerikaanse bevolking.
Tandheelkundig amalgaam is een kwikhoudend medisch hulpmiddel dat de afgelopen 175 jaar in de VS is gebruikt als de primaire herstellende optie voor rotte achterste tanden. Het gebruik van amalgaammengsels voor het herstellen van tanden werd voor het eerst beschreven in de Chinese materia medica van Su Kung (659 n. Blik van 16 delen. Trituratie van deze ingrediënten produceerde een
pasta die naar verluidt zo solide is als zilver.1 Amalgaam werd mogelijk al in het midden van de 1700e eeuw opnieuw geïntroduceerd in het Westen in Frankrijk. Controverse over de veiligheid van kwikamalgaam heeft dit veelgebruikte restauratiemateriaal achtervolgd sinds de introductie ervan in de tandheelkunde in de Verenigde Staten in het begin van de 1800e eeuw.
In de afgelopen 10 jaar is het wetenschappelijke debat over de veiligheid van amalgaam geïntensiveerd. Bezorgde gezondheidswerkers, consumentenactivisten en congressen hebben toenemende druk uitgeoefend op de tandheelkundige beroepsgroep en federale regelgevende instanties om het gebruik van tandheelkundig amalgaam te verbieden of te beperken vanwege vermeende gezondheidseffecten. Bovendien hebben zorgen met betrekking tot de bijdrage van amalgaamkwik aan het milieu geleid tot strengere wettelijke beperkingen op de kwikemissies van tandartspraktijken in de Verenigde Staten.
Noorwegen heeft alle kwikhoudende producten uit de handel verbannen vanaf 1 januari 20082 en Zweden en Denemarken zijn bezig met het instellen van een soortgelijk verbod dat oorspronkelijk gepland was voor 1 april 2008. Een aantal resterende landen in de Europese Unie hebben beperkingen opgelegd aan amalgaam gebruik in populaties met een hoger risico en een verbod lijkt waarschijnlijk in de toekomst.3 Bovendien heeft de FDA onlangs haar website met betrekking tot amalgaamveiligheid aangepast om nieuwer denken over de potentiële risico's van amalgaamgebruik in gevoelige subpopulaties weer te geven.4
De Food and Drug Administration heeft in september 2006 vergaderingen gehouden over de mogelijke neurologische effecten van amalgaamkwik in de tandheelkunde. Er werden twee adviespanels van deskundigen bijeengeroepen, het Dental Products Panel en het Peripheral and Central Nervous System Drug Advisory Panel. De FDA bereidde een "Witboek" en een reeks gerelateerde vragen voor ter overweging van het panel.
Geselecteerde onderzoeken werden ter beoordeling voorgelegd aan de gezamenlijke panels om onder andere te bepalen of het standpunt van de FDA dat tandheelkundig amalgaam een veilig en effectief materiaal bleef, een redelijke conclusie was. De meerderheid van de panelleden concludeerde dat de vaststelling in het witboek dat amalgaam veilig was, niet redelijk was gezien de onderzoeken die ter beoordeling aan het panel waren voorgelegd. Er werden aanbevelingen gedaan door panelleden met betrekking tot de noodzaak om patiënten te informeren over het kwikgehalte van tandheelkundig amalgaam door middel van etiketteringswijzigingen en het gebruik ervan bij zwangere vrouwen en kinderen te beperken5. Hoewel deze aanbevelingen niet bindend waren voor de FDA, heeft het bureau onlangs besloten de kwestie van amalgaamregulering te heroverwegen.
De FDA publiceerde op 20 februari 2002 in het Federal Register (67 FR 7620) een voorstel voor een regel getiteld “Dental Devices: Classification of Encapsulated Amalgaam Alloy and Dental Mercury and Reclassification of Dental Mercury; Uitgifte van speciale controles voor amalgaamlegeringen.” Destijds werd er geen definitieve regel afgekondigd na het einde van de rolperiode. Op 28 april 2008 heropende de FDA een periode van 90 dagen voor deze voorgestelde regel (Docket nr. FDA-2008-N-0163) en vroeg het publiek om commentaar op een reeks vragen. Het doel van dit artikel is om in te gaan op de kosten van een verbod op amalgaamgebruik bij de Amerikaanse bevolking, met de nadruk op potentieel kwetsbare subgroepen. Ook gaan we in op trends in amalgaamgebruik en gaan we in op het effect van een toegangs- en gebruiksverbod voor tandheelkundige zorg.
METHODEN
Conceptuele overwegingen en aannames
Een praktische inschatting van de toekomstige kosten van een amalgaamverbod vereist bepaalde aannames. Deze aannames zijn gegeven op basis van de huidige kennis, maar het kan zijn dat ze geen voorspellende waarde hebben. De mate waarin een verbod in geselecteerde subgroepen de toekomstige kosten van tandheelkundige zorg zou beïnvloeden, is afhankelijk van een aantal factoren die moeilijk te kwantificeren zijn. Terwijl bijvoorbeeld composieten in de achterste tanden ongeveer 60-70% van de tijd lijken te worden gebruikt in huisartspraktijken, heeft bijna de helft van alle beoefenaars het gebruik van amalgaam waarschijnlijk helemaal opgegeven.2006 Kosten in verband met het gebruik van alternatieve restauratieve materialen in praktijkomgevingen die momenteel geen gebruik maken van amalgaam, zijn al verdisconteerd in de huidige prijsniveaus. Praktijken die vrijwillig afzien van het gebruik van amalgaam in de loop van de onderzoeksperiode, verwarren verder de pogingen om een toekomstige jaarlijkse "kost" vast te stellen van het verlies van amalgaam als herstellende optie, uitsluitend vanwege een verbod.
Het is ook niet mogelijk om het aantal composieten te bepalen dat op verzoek van de patiënt zou zijn gemaakt of die zijn omgezet in duurdere procedures zoals inlays, onlays of kronen, ongeacht of er een verbod is opgelegd. Dergelijke klinische beslissingen hangen af van hoe de restauratieve opties worden gepresenteerd door de tandarts, de financiële middelen van de patiënt en andere factoren. Behandelingsaanbevelingen en kosten variëren aanzienlijk tussen tandartsen, afhankelijk van hun locatie, ervaring, opleiding en technische aanpak.
Het gebruik van amalgaam lijkt af te nemen met een huidig jaarlijks percentage van ongeveer 4%8, zelfs als er geen verbod is, maar dit kan in de toekomst plotseling gebeuren. De huidige achteruitgang is grotendeels te wijten aan de wens van patiënten voor tandkleurige restauraties, bezorgdheid over mogelijke gezondheidseffecten en tandartspraktijken die amalgaam niet langer aanbieden als restauratieve optie. Een snellere vermindering van het gebruik zou plaatsvinden met meer handhaving van wetten op het gebied van geïnformeerde toestemming op staatsniveau en/of gebruiksbeperkingen als gevolg van federale regelgeving.
Een verbod op amalgaam heeft verschillende effecten op het gebied van gebruik en toegang, afhankelijk van de praktijkomgeving. Naar onze mening is het waarschijnlijker dat een verbod het gebruik van diensten beïnvloedt en niet noodzakelijkerwijs de toegang. Volksgezondheidsklinieken, Medicaid-aanbieders en het Amerikaanse leger zouden bijvoorbeeld waarschijnlijk geen daling van het gebruik van diensten zien als gevolg van een verbod. In deze locaties worden verhoogde zorgkosten gedragen door de belastingbetaler en niet door de patiënt. De belangrijkste uitdaging hier zou de klinische conversie naar amalgaamalternatieven zijn. Hoewel de kostenstijgingen voor rekening van de belastingbetaler niet tot een minimum mogen worden beperkt, zal een eventuele daling van het gebruik van tandheelkundige diensten waarschijnlijk beperkt blijven tot particuliere, fee-for-service-omgevingen waar contante uitgaven een belangrijke overweging zijn. Wij zijn niet van mening dat de toegang tot noodzakelijke tandheelkundige diensten zou worden verminderd door een verbod.
Een vermindering van restauratieve keuzes die rechtstreeks verband houden met een verbod op amalgaam, zou niet noodzakelijkerwijs resulteren in een significante afname van uitgevoerde restauraties. Deze veronderstelling is naar voren gebracht door andere onderzoekers, maar wordt niet ondersteund door de anekdotische ervaring van de auteur (MF) gedurende bijna 30 jaar klinische praktijk. Prijselasticiteitsfactoren zijn ook gebruikt bij toekomstige kostenbepalingen9. Wanneer het om contante uitgaven voor de consument gaat, kan worden beweerd dat, naarmate de prijs voor tandheelkundige zorg stijgt, de behandeling kan worden geweigerd of uitgesteld. Als patiënten echter een behandeling voor tandcariës nodig hebben, zullen ze de behandeling gewoonlijk niet weigeren of anderszins uitstellen, alleen omdat een composiet van iets hogere kosten zou worden gebruikt in vergelijking met een amalgaam.
We concluderen dat het een redelijke en praktische benadering van toekomstige kostenberekeningen zou zijn om eerst het aantal uitgevoerde amalgamen in de totale populatie en leeftijdssubgroepen te schatten, rekening houdend met het honorariumverschil tussen amalgamen en composieten, evenals typische jaarlijkse vergoedingen voor deze procedures. Rekening houdend met een jaarlijkse "natuurlijke" afname van het gebruik van amalgaam, kunnen we vervolgens een schatting maken van de totale toename van de kosten in de totale bevolking en geselecteerde subgroepen, specifiek als gevolg van een verbod over de periode van tien jaar. Onze schattingen zijn exclusief kosten als gevolg van een veronderstelde afname van de vraag naar verleende diensten als gevolg van een verbod.
Data bronnen
We gebruikten de American Dental Association 2005-06 Survey of Dental Services Rendered en Dental Economics Fee Surveys voor 2006 en 2007 om de huidige niveaus van amalgaam- en composietgebruik te evalueren en schattingen te verkrijgen van de huidige vergoedingsniveaus voor deze procedures. Hoewel gegevens over verzekeringsclaims beschikbaar waren en elders in analyses werden gebruikt, vonden we dat laatstgenoemde bronnen betrouwbaar en in overeenstemming waren met datasets van verzekeringsmaatschappijen. We hebben ook gebruik gemaakt van de American Community Survey uit 2006 van het US Census Bureau om het aantal vrouwen in de vruchtbare leeftijd en het aantal kinderen te bepalen.
ANALYSE en RESULTATEN
We hebben eerst geprobeerd de nauwkeurigheid van bestaande gegevens vast te stellen met betrekking tot het aantal uitgevoerde amalgamen in de totale populatie en het aantal uitgevoerde amalgamen in de betreffende subgroepen. Om dit te doen, hebben we voornamelijk gebruik gemaakt van de ADA 2005-2006 Survey of Dental Services Rendered.
Huisartsen die amalgaam gebruiken plaatsen vanaf 460 gemiddeld 295 amalgaambehandelingen/jaar, kindertandartsen 38 amalgaambehandelingen/jaar en tandprothetici 2006.10 amalgaambehandelingen/jaar. werden geïnstalleerd vanaf 10, wat redelijk goed overeenkomt met Beazoglou's schatting van 49 voor deze leeftijdsgroep. In de leeftijdsgroep 38,261,350 jaar en jonger waren vergelijkbare berekeningen zelfs nog nauwer gecorreleerd. We ontdekten dat in deze subgroep 2006 amalgamen werden geïnstalleerd met behulp van onze aanpak en Beazoglou 33,650,112. 9 We concludeerden dat het beginpunt van onze analyse consistent was met wat andere onderzoekers hebben gevonden.
De gegevens in Tabellen I-III illustreren de kostenimpact van een verbod op de verschillende onderzochte groepen. Het effect van een gemiddelde jaarlijkse “natuurlijke” afname van het amalgaamgebruik werd geschat op 4%. De kosten van amalgaam en composieten (COA, COC) weerspiegelen een gemiddelde jaarlijkse kostenstijging van 4% in overeenstemming met de verwachte stijgingen van de Consumentenprijsindex voor deze periode. De tabellen gaan er ook van uit dat een verbod pas ten minste in juli 2009 zal plaatsvinden, de datum die is vastgesteld voor de FDA om hun definitieve regel over amalgaamclassificatie uit te vaardigen.
Het aantal amalgamen (NOA) bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15-44) vanaf 2006 werd geschat op 60% van het totale aantal amalgamen bij mannen en vrouwen voor die leeftijdsgroep. Dit percentage is gekozen omdat vrouwen naar schatting ongeveer 60% van de tijd gebruik maken van tandheelkundige diensten.12
Tabel I laat zien dat de kostenstijging als gevolg van een totaal verbod over de periode 2016 15.4 miljard zou bedragen of 1.9 miljard jaargemiddelde over de onderzochte periode vanaf de datum van instelling van een verbod. Tabel II toont een verbod alleen bij kinderen onder de 14 jaar en zou jaarlijks 3.6 miljard of 449 miljoen kosten. Tabel III illustreert dat een gedeeltelijk verbod bij vrouwen van 15-44 jaar 6.7 miljard of 842 miljoen per jaar zou kosten. Als een verbod zou worden opgelegd aan kinderen van 14 jaar en jonger en aan vrouwen van 15-44 jaar, zouden de totale kosten 13.9 miljard of 1.3 miljard per jaar bedragen.
De gemiddelde jaarlijkse stijging van de kosten van composietrestauraties gedurende de onderzoeksperiode zou 48.80 bedragen. Ervan uitgaande dat de typische patiënt jaarlijks twee composietrestauraties krijgt, zouden de extra gemiddelde behandelingskosten als gevolg van een verbod 97.60 bedragen voordat enige verzekeringsuitkeringen worden toegepast.
DISCUSSIE
Gevolgen van een verbod
Ondanks beperkingen bij elke beoordeling van de effecten van een amalgaamverbod, bieden de aannames die in onze analyse zijn gebruikt een redelijk bruikbare en praktische manier om de toekomstige kosten van een verbod voor de Amerikaanse bevolking te schatten.
Er is een meetbaar effect op de kosten van tandheelkundige zorg over het hele spectrum van verbodsscenario's. Er is ook de algemene perceptie dat composieten een kortere levensduur hebben dan amalgaam in de achterste tanden, wat de kosten van tandheelkundige zorg zou verhogen vanwege de noodzaak van frequentere en complexere herbehandelingen. Traditioneel wordt aangenomen dat amalgamen een levensduur hebben van meer dan 20 jaar. Amalgamen falen echter vaak lang voordat ze worden vervangen. De huidige consensus onder productfabrikanten en experts op het gebied van tandheelkundig materiaal suggereert dat composiet en amalgaam nu een vergelijkbare levensduur hebben van meer dan 10 jaar wanneer restauraties worden geëvalueerd met behulp van gestandaardiseerde laboratoriumparameters van klinisch succes.13
Op individuele basis bekeken, toonden we aan dat de gemiddelde verhoogde kosten voor de consument in een fee-for-service-omgeving voor composiet iets minder dan 100.00 per jaar zouden bedragen, ervan uitgaande dat er twee vullingen per jaar werden gedaan. Nadat de verzekeringsuitkeringen waren toegepast, zouden de gemiddelde eigen kosten voor de patiënt rond de 50.00 of minder bedragen, afhankelijk van de vergoedingsniveaus. Wij vinden het onredelijk om te concluderen dat een verhoging van dit relatief kleine bedrag op jaarbasis zou leiden tot een lager gebruik van tandheelkundige diensten uitsluitend door een verbod.
In het geval van volksgezondheid, Medicaid en Amerikaanse militaire klinieken zouden we ook niet verwachten dat het gebruik en de toegang zullen afnemen als gevolg van een strikt verbod. In deze omgevingen is het algemeen bekend dat, hoewel veel patiënten toegang hebben tot het systeem, een aanzienlijk aantal van hen geen gebruik maakt van de diensten waarvoor zij in aanmerking komen. Als patiënten toegang hebben maar ervoor kiezen om geen gebruik te maken van de dienst, dan is dat een probleem dat los staat van het effect van een amalgaamverbod.
Vanaf 2006 waren er 62,305,053 vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15-44) in de Verenigde Staten. Het aantal kinderen van 14 jaar en jonger vanaf 2006 was 30,961,337. Als een verbod op amalgaam zou worden opgelegd aan deze twee subgroepen, zou het totale aantal personen dat door een verbod wordt getroffen, 93,266,390 zijn of 31% van de Amerikaanse bevolking vanaf 2006.14 Wij denken dat dit percentage van de bevolking tegen juli 2009 niet merkbaar zal zijn veranderd. Hoewel dit geen onbelangrijk aantal is, is het nut van composieten waarschijnlijk superieur in deze potentieel hogere risicopopulatie in vergelijking met amalgaam gezien de vergelijkbare levensduur van deze producten.
Elk jaar worden ongeveer 6 miljoen vrouwen in de VS zwanger. Ongeveer 70% van deze vrouwen gaf aan in de afgelopen 12 maanden tandheelkundige zorg te hebben gehad die over het algemeen beperkt was tot routineonderzoek en profylaxe15. Andere behandelingen die in deze periode worden uitgevoerd, zijn meestal beperkt tot spoedeisende hulp, zoals endodontie, extracties en tijdelijke of permanente vullingen.16 Dit soort behandelingen is meestal beperkt, vooral tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Restauratieve zorg van electieve aard wordt traditioneel niet gedaan tijdens de zwangerschap, ongeacht de materiaalkeuzes. Hoewel deze populatie goed gediend zou zijn met substantiële beperkingen op het gebruik van amalgaam, is onze mening dat een verbod op het product een minimale impact zou hebben op de kosten van toekomstige herstellende zorg in deze subgroep.
Traject van de wetenschap
De huidige collegiaal getoetste wetenschap op het gebied van de veiligheid van amalgaam lijkt op zijn minst evenwichtig te zijn, dwz eventuele gezondheidseffecten van tandheelkundig kwik kunnen niet gemakkelijk worden onderbouwd of weerlegd. In het meest recente rapport over de Children's Amalgam Trial werd bijvoorbeeld een microalbuminurie (MA) gevonden bij amalgaamdragende kinderen waarvan bekend is dat het een biomarker is voor endotheliale schade, hartaandoeningen en diabetes bij volwassenen.17 In dit geval geen conclusies kan nog worden getrokken of een dergelijke bevinding noodzakelijkerwijs voorspellend zou zijn voor mogelijke schade, maar het is reden voor verder onderzoek. Bovendien hebben de onderzoekers van het CAT er zorgvuldig op gewezen dat, hoewel de parameters van het neurologisch functioneren die in het onderzoek zijn gemeten tot nu toe geen nadelige gezondheidseffecten hebben aangetoond, ze mogelijke effecten met andere analysemaatregelen niet uitsluiten.18
Immuunsensibilisatie voor kwik, hetzij onmiddellijk of vertraagd, ooit gedacht minder dan 1% te zijn, wordt momenteel geschat op ongeveer 6% in de algemene bevolking.19 Gezien de schijnbare toename van sensibilisatie voor kwik en de praktische moeilijkheid op klinisch niveau bij om vast te stellen wie risico loopt, moet zorgvuldig worden nagedacht over beperkingen op de verdere installatie van amalgaamverbindingen in potentieel kwetsbare subgroepen van de bevolking.
Het pad van de wetenschap dat kwik in de tandheelkunde in gezondheidseffecten impliceert, kan worden geïnterpreteerd als het volgen van dat van lood.20 Vooruitgang in diagnostische technologie, identificatie van specifieke biomarkers voor kwik en een toenemende belangstelling in de medische en wetenschappelijke gemeenschap voor de gezondheidseffecten van kwik hebben bijgedragen aan deze trend. Bovendien vormen de identificatie van potentiële gezondheidseffecten van kwik ver onder de grenswaarden die ooit algemeen als veilig werden erkend (GRAS) een uitdaging voor de klassieke "dosis-respons"-toxiciteitsmodellen.
CONCLUSIES
Een verbod op het gebruik van amalgaam, geheel of gedeeltelijk, heeft een aantoonbaar effect op de kosten van tandheelkundige diensten. We schatten de gemiddelde jaarlijkse kostenimpact van een totaal verbod op 1.9 miljard en de kosten van een gedeeltelijk verbod bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en kinderen van 14 jaar en jonger op 1.3 miljard.
We zijn er echter niet van overtuigd dat een stijging van de kosten van restauratieve alternatieven als gevolg van een verbod het gebruik van tandheelkundige diensten aanzienlijk zou verminderen of de toegang tot tandheelkundige zorg onnodig zou beïnvloeden. Bovendien moet een onderscheid worden gemaakt tussen de totale "ruwe" kostenstijgingen als gevolg van een verbod en de directe kosten voor de consument. Het zijn de kosten van tandheelkundige diensten voor de consument die het gebruik grotendeels bepalen en wij zijn van mening dat de hogere kosten als gevolg van een verbod beheersbaar en acceptabel zijn gezien de toenemende twijfels over de veiligheid van amalgaam.
Het effect van een geheel of gedeeltelijk verbod op lagere inkomens, onverzekerde patiënten die niet in aanmerking komen voor door de overheid gefinancierde tandheelkundige zorg is door een veelheid aan sociaaleconomische factoren niet geheel duidelijk. De kwestie van het gebruik van en de toegang tot tandheelkundige zorg in deze populatie is elders behandeld. Brown et al. ontdekte dat, hoewel de bezettingsgraad varieerde over het hele spectrum van opleidingsniveau en inkomensniveau, de algemene trend in het gebruik van tandheelkundige zorg opwaarts was, zelfs ondanks stijgende kosten21. We concluderen niet dat er geen effect is, maar vinden het aannemelijk dat een verbod op zich die trend niet noodzakelijkerwijs zal keren, zelfs niet in onverzekerde gezinnen met lagere inkomens.
We erkennen dat er binnen de tandheelkundige gemeenschap diepe verdeeldheid en onenigheid bestaat over de inhoud en betekenis van de huidige wetenschap met betrekking tot mogelijke gezondheidseffecten van tandheelkundig amalgaam. Gezien het traject van de wetenschap dat kwik betrokken is bij een breed scala aan medische en ecologische uitdagingen, zijn toekomstige beperkingen op het gebruik van kwik in de tandheelkunde echter onvermijdelijk.
We raden aan om kostenstijgingen voor tandheelkundige zorg als gevolg van een verbod of beperkingen te zien in de bredere context van de "redelijke zekerheid van veiligheid en effectiviteit"-criteria die door de FDA worden gebruikt bij hun wettelijke bepalingen. Als de FDA van mening is dat er bij gevoelige subgroepen van de bevolking een risico op schade bestaat dat groter is dan het voordeel dat met amalgaam kan worden verkregen, dan kunnen regelgevende maatregelen worden genomen om dat risico te verminderen om de maximale redelijke zekerheid van veiligheid te bieden, ongeacht de kosten.
Onze aanpak betekent niet dat een verbod geen optie is bij een natuurlijke jaarlijkse afname van het gebruik van amalgaam of dat regulering in subgroepen met een hoger risico daarom niet nodig is. Integendeel, als amalgaam "een natuurlijke dood zou sterven", zou het tientallen jaren kunnen duren voordat het gebruik ervan zou dalen tot een verwaarloosbaar niveau, waardoor grotere aantallen patiënten mogelijk een onredelijk en onnodig risico zouden lopen.
Mocht de FDA een verbod op amalgaam opleggen of het gebruik ervan in geselecteerde subgroepen beperken, dan is er een duidelijk vermoeden van identificeerbare risico's voor de gezondheid. We kunnen dan stellen dat de totale uitgaven voor gezondheidszorg die nodig zijn om ziekten en aandoeningen, bekend of onbekend, die voortkomen uit de voortdurende installatie van amalgaam, de relatief beheersbare kostenstijgingen voor de consument voor de alternatieven ver kunnen overtreffen. Om nog maar te zwijgen van de kosten voor de Amerikaanse economie van verloren werktijd als gevolg van bijkomende ziekte en invaliditeit.
Ten slotte is FDA-regelgeving alleen onvoldoende om de veelheid aan complexiteiten aan te pakken die het voortdurende gebruik van tandheelkundig materiaal met zich meebrengen dat al bijna twee eeuwen de steunpilaar is van de restauratieve tandheelkunde. Tandheelkundige handelsorganisaties en -verenigingen, fabrikanten, vergunningverlenende instanties en wetgevers van de staat zijn ook van cruciaal belang bij het ondersteunen van duidelijke en afdwingbare richtlijnen voor het beroep met betrekking tot de installatie, verwijdering en verwijdering van tandheelkundig amalgaam in overeenstemming met de opkomende wetenschap. In afwachting van de door de FDA opgelegde beperkingen op het gebruik van amalgaam in subgroepen van de bevolking met een hoger risico, moeten belanghebbenden proactieve manieren vinden om zinvolle richtlijnen te bieden voor het gebruik van amalgaam en de alternatieven daarvan, ten voordele van zowel de tandheelkundige beroepsgroep als het consumentenpubliek.
i Private Practice, Durham, North Carolina, consumentenvertegenwoordiger, panel van tandheelkundige producten, centrum voor apparaten en radiologische gezondheid, Food and Drug Administration, tel. 919-471-1064 fax 919-471-1064 De standpunten van Dr. Fleming die hierin worden uitgedrukt, zijn niet noodzakelijkerwijs die van de Food and Drug Administration
ii Viceprovost voor Onderzoek, Bureau voor Onderzoek en Gesponsorde Programma's, Central Michigan University tel. 989-774-3094; faxnummer 989-774-3439
Tabel I - totaal verbod
Tabel II - verbod voor kinderen van 0-14 jaar
Tabel III - verbod voor 15-44 jaar
