SAMPLE

EENMALIG NALEVINGSRAPPORT VOOR TANDARTSONTLADERS

om te voldoen aan 40 CFR 441.50

Richtlijnen en normen voor effluentbeperkingen voor de categorie tandartspraktijken

Instructies:

Hieronder vindt u een voorbeeldformulier met de minimale informatie die tandheelkundige instellingen moeten indienen in een eenmalig nalevingsrapport, zoals vereist door de Effluent Limitations Guidelines and Standards for the Dental Office Category ("Dental Amalgam Rule"). Sommige tandheelkundige instellingen hoeven geen eenmalig nalevingsrapport in te dienen. Zie het toepasselijkheidsartikel (§ 441.10) om te bepalen of uw instelling een eenmalig nalevingsrapport moet indienen.

Opmerking voor tandheelkundige instellingen: Vul dit formulier niet in en dien het niet in, tenzij uw controle-instantie u daartoe opdracht geeft. Neem contact op met uw controle-instantie om te bepalen welk formulier u moet gebruiken. Uw controle-instantie kan uw afvalwaterbedrijf, uw staatsafvalwateragentschap of het regionale kantoor van de Amerikaanse EPA zijn. Raadpleeg de website van de EPA voor hulp bij het bepalen van uw controle-instantie: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Algemene informatie

Naam van de faciliteit
Fysiek adres van de tandheelkundige faciliteit
Stad: Staat: Postcode:
Adres
Stad: Staat: Postcode:
Contactpersoon voor de faciliteit
Telefoon: E-mail:
Namen van eigenaar(s):
Namen van exploitant(en) indien verschillend van eigenaar(s):

Toepasbaarheid: Selecteer een van de volgende opties

☐ Deze faciliteit is een tandheelkundige ontslagfaciliteit die onder deze regel valt (40 CFR deel 441) en het plaatsen of verwijderen van tandamalgaam.

Vul secties A, B, C, D en E in
☐ Deze instelling is een tandheelkundige ontladingsinstelling die onder deze regel valt en (1) er wordt geen tandheelkundig amalgaam geplaatst en (2) er wordt geen amalgaam verwijderd, behalve in beperkte noodgevallen of ongeplande, onvoorziene omstandigheden.

Vul alleen sectie E in
(Aook, selecteer indien van toepassing) Overdracht van eigendom (§ 441.50(a)(4))
☐ Deze faciliteit is een tandheelkundige ontslagfaciliteit die onder deze regel valt (40 CFR deel 441), en heeft eerder een eenmalig nalevingsrapport ingediend. Deze faciliteit dient een nieuw eenmalig nalevingsrapport in vanwege een eigendomsoverdracht zoals vereist door § 441.50(a)(4).

Sectie A

Beschrijving van de faciliteit

Totaal aantal stoelen:
Totaal aantal stoelen waar amalgaam aanwezig kan zijn in het resulterende afvalwater (d.w.z. stoelen waar amalgaam geplaatst of verwijderd kan worden):
Beschrijving van eventuele amalgaamafscheiders of gelijkwaardige apparaten die momenteel in gebruik zijn:
JA ☐ NEE ☐ De installatie loosde vóór 14 juli 2017 afvalwater uit het amalgaamproces, ongeacht de eigenaar.

Sectie B

Beschrijving van amalgaamscheider of gelijkwaardig apparaat

 ☐ De tandheelkundige instelling heeft een of meer amalgaamafscheiders geïnstalleerd die voldoen aan ISO 11143 (of ANSI/ADA 108-2009) (of gelijkwaardige apparaten) die al het amalgaamhoudend afval opvangen bij het volgende aantal stoelen waar amalgaam mag worden geplaatst of verwijderd: Stoelen:
 ☐ De tandheelkundige faciliteit heeft vóór 14 juni 2017 een of meer bestaande amalgaamafscheiders geïnstalleerd die niet voldoen aan de eisen van § 441.30(a)(1)(i) en (ii) bij het volgende aantal stoelen waar het plaatsen of verwijderen van amalgaam kan plaatsvinden: Stoelen:
Ik begrijp dat dergelijke scheiders vervangen moeten worden door een of meer amalgaamscheiders (of gelijkwaardige apparaten) die voldoen aan de eisen van § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), nadat hun nuttige levensduur is verstreken en uiterlijk op 14 juni 2027, afhankelijk van welke datum het eerst valt.
Merk Model Jaar van installatie
     
     
     
     
 ☐ In mijn bedrijf is een soortgelijk apparaat in gebruik.
Merk Model Jaar van installatie Gemiddelde verwijderingsefficiëntie van een equivalent apparaat, zoals bepaald per § 441.30(a)(2)i-iii.
     
     
     
     

sectie C

Ontwerp, bediening en onderhoud van amalgaamscheider/equivalent apparaat

☐ JA Ik verklaar dat de amalgaamafscheider (of een gelijkwaardig apparaat) is ontworpen en zal worden bediend en onderhouden om te voldoen aan de vereisten in § 441.30 or § 441.40.
Een externe dienstverlener heeft een contract met deze faciliteit om de juiste werking en het onderhoud te garanderen in overeenstemming met § 441.30 or § 441.40.
☐ JA Naam van de externe dienstverlener (bijv. bedrijfsnaam) die de amalgaamafscheider of een gelijkwaardig apparaat onderhoudt (indien van toepassing):  
☐ NEE Indien dit niet het geval is, geef dan een beschrijving van de praktijken die door de faciliteit worden toegepast om een goede werking en onderhoud te garanderen in overeenstemming met § 441.30 or § 441.40.
 Beschrijf praktijken:

Sectie D

Best Management Practices (BMP)-certificeringen

☐ De hierboven genoemde tandheelkundige ontlader implementeert de volgende BMP's zoals gespecificeerd in § 441.30(b) or § 441.40 en dat zal ook zo blijven.

  • Afval van amalgaam, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, tandheelkundig amalgaam afkomstig van stoelafscheiders, schermen, filters van vacuümpompen, tandheelkundige instrumenten, spittoons of opvangapparaten, mag niet worden geloosd op een openbare zuiveringsinstallatie (bijvoorbeeld het gemeentelijk rioolsysteem).
  • Waterleidingen van tandheelkundige units, sifons bij de behandelstoel en vacuümleidingen die afvalwater uit het amalgaamproces afvoeren naar een openbare zuiveringsinstallatie (bijvoorbeeld het gemeentelijk rioolstelsel), mogen niet worden gereinigd met oxiderende of zure reinigingsmiddelen, waaronder maar niet beperkt tot bleekmiddel, chloor, jodium en peroxide met een pH-waarde lager dan 6 of hoger dan 8 (d.w.z. reinigingsmiddelen die de oplosbaarheid van kwik kunnen verhogen).

Sectie E

Certificeringsverklaring

Per § 441.50(a)(2)moet het eenmalige nalevingsrapport worden ondertekend en gecertificeerd door een verantwoordelijke bedrijfsfunctionaris, een algemene partner of eigenaar als de tandheelkundige faciliteit een partnerschap of eenmanszaak is, of een naar behoren gemachtigde vertegenwoordiger in overeenstemming met de vereisten van § 403.12(l).
“Ik ben een verantwoordelijke bedrijfsfunctionaris, een algemene vennoot of eigenaar (indien de faciliteit een partnerschap of eenmanszaak is), of een naar behoren gemachtigde vertegenwoordiger in overeenstemming met de vereisten van § 403.12(l) van de bovengenoemde tandheelkundige instelling, en verklaar onder straffe van de wet dat dit document en alle bijlagen onder mijn leiding of toezicht zijn opgesteld in overeenstemming met een systeem dat is ontworpen om te garanderen dat gekwalificeerd personeel de ingediende informatie correct verzamelt en evalueert. Op basis van mijn navraag bij de persoon of personen die het systeem beheren, of de personen die direct verantwoordelijk zijn voor het verzamelen van de informatie, is de ingediende informatie naar mijn beste weten en overtuiging waar, nauwkeurig en volledig. Ik ben mij ervan bewust dat er aanzienlijke straffen staan op het indienen van valse informatie, waaronder de mogelijkheid van een boete en gevangenisstraf voor bewuste overtredingen.
Naam van de gemachtigde vertegenwoordiger (naam in blokletters):
Telefoon: E-mail:
Handtekening van de gemachtigde vertegenwoordiger Datum

Bewaartermijn; voor § 441.50(a)(5)

Zolang een tandheelkundige faciliteit die onder dit deel valt, in bedrijf is of totdat het eigendom is overgedragen, moet de tandheelkundige faciliteit of een agent of vertegenwoordiger van de tandheelkundige faciliteit dit eenmalige nalevingsrapport bewaren en ter inzage beschikbaar stellen in fysieke of elektronische vorm.