Om deze pagina in een andere taal te downloaden of af te drukken, kiest u eerst uw taal uit het dropdownmenu linksboven op de website. Als u wilt dat de referenties samen met het standpuntdocument worden afgedrukt, klikt u op het gedeelte 'Referenties' onderaan het artikel om ze uit te vouwen en klikt u vervolgens op de knop Afdrukken.

Stand van de wetenschap bij tanden die een wortelkanaalbehandeling hebben ondergaan (RCTT)

Samengesteld, ontwikkeld, geschreven en uitgebracht door

Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT

Teri Franklin, PhD, Hoofd wetenschapsredacteur, IAOMT

De IAOMT wil de waardevolle bijdragen erkennen van

Dr. Valerie Kanter, DMD MS BCN

Vrijgelaten:

Goedgekeurd door de wetenschappelijke commissie van IAOMT: 12 maart 2026

Goedgekeurd door de raad van bestuur van IAOMT: 12 maart 2026

Disclaimer: De IAOMT heeft bij de beoordeling van deze informatie en het opstellen van dit document gebruikgemaakt van wetenschappelijk bewijs, deskundige meningen en haar professionele oordeel. Er wordt in dit document geen andere garantie of verklaring, expliciet noch impliciet, gegeven met betrekking tot de interpretatie, analyse en/of effectiviteit van de informatie. De in dit document geuite standpunten weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs de standpunten van de Raad van Bestuur, de Wetenschappelijke Adviesraad, het bestuur, de leden, medewerkers, contractanten, enz. van de IAOMT. Dit rapport is uitsluitend gebaseerd op de informatie die de IAOMT tot nu toe heeft verkregen en updates zijn te verwachten. Bovendien moet, zoals bij alle richtlijnen, rekening worden gehouden met de mogelijkheid van uitzonderingen op de aanbevelingen op basis van individuele bevindingen en medische voorgeschiedenis. De IAOMT wijst elke aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid jegens personen of partijen af ​​voor verlies, schade, kosten, boetes of sancties die kunnen voortvloeien uit het gebruik van informatie of aanbevelingen in dit rapport. Elk gebruik dat een derde partij van dit rapport maakt, of elke beslissing die daarop gebaseerd is of door een derde partij wordt genomen, is de uitsluitende verantwoordelijkheid van die derde partij.

Inhoudsopgave

1. Samenvatting
2. Wat is een wortelkanaalbehandeling?
   Afbeelding 1. Wortelkanaalbehandeling
3. Apicale parodontitis (AP)
4. Is een wortelkanaalbehandeling veilig en effectief?
        De begrippen 'veilig' en 'effectief' definiëren
   Beperkingen in de literatuur met betrekking tot de prevalentie van CAP
   Tabel 1. Procedurele factoren geassocieerd met slechte uitkomsten van RCT's
   Patiëntrisicofactoren
   Figuur 2. Anatomie van de wortel
   Potentiële gezondheidsvoordelen van een succesvolle RCT
5. RCT en verbanden met systemische ziekten
        Tabel 2. Verbanden tussen AP en systemische ziekte
6. RCT: Dier- en preklinische studies
7. Speciale bevolkingsgroepen
8. Alternatieve behandelingen voor wortelkanaalbehandeling
9. Nieuwe en opkomende technologieën in de endodontologie
        Cone Beam Computertomografie (CBCT)
   Ozontherapie
   Geactiveerde irrigatie in de endodontologie
   Figuur 3. Afbeeldingen van wortelpenetratie van irrigatievloeistoffen met behulp van verschillende methoden.
   Figuur 4. Grafiek van de wortelpenetratie van irrigatiemiddelen met behulp van verschillende methoden.
   Fotobiomodulatie (PBM)
   Bloedplaatjesrijk fibrine (PRF)
   Mogelijke toekomstige strategieën
            * Voedings- en leefstijlinterventies
            * Antibacteriële strategieën van de volgende generatie (NGAS)
10. Beslissing of u uw tanden na een wortelkanaalbehandeling wilt behouden of verwijderen.
11. Conclusies
12. Referenties

1. Overzicht

Dit IAOMT-artikel geeft een overzicht van de huidige stand van de wetenschap met betrekking tot wortelkanaalbehandelde tanden, met een focus op chronische apicale parodontitis (CAP), behandelingsbeperkingen en -resultaten, en mogelijke gevolgen voor de systemische gezondheid. Hoewel wortelkanaalbehandeling (WKB) veelvuldig wordt toegepast bij de behandeling van geïnfecteerde of necrotische tandpulpa, toont een aanzienlijke hoeveelheid bewijs aan dat apicale parodontitis na de behandeling nog steeds zeer prevalent is en ongeveer 40-60% van de endodontisch behandelde tanden treft. Vooruitgang in beeldvormingstechnieken, met name cone beam computertomografie (CBCT), laat zien dat traditionele tweedimensionale (2D) röntgenfoto's aanhoudende periapicale aandoeningen aanzienlijk onderschatten. Procedurele factoren, patiëntspecifieke risicofactoren en anatomische complexiteit dragen allemaal bij aan onvolledige desinfectie en microbiële persistentie, waardoor de algemeen gerapporteerde succespercentages voor WKB in twijfel worden getrokken.

Dit artikel synthetiseert uitgebreid epidemiologisch, mechanistisch en dieronderzoek dat sterke verbanden aantoont tussen wortelkanaalbehandelingsgerelateerde CAP en een breed scala aan systemische aandoeningen, waaronder hart- en vaatziekten, diabetes, neuro-inflammatie, metabool syndroom, auto-immuunziekten en ongunstige zwangerschapsuitkomsten. Voorgestelde biologische mechanismen omvatten bacteriëmie, endotoxine-gemedieerde ontsteking, immuundysregulatie en systemische interacties tussen mond en darmen. Hoewel causaliteit bij mensen niet altijd definitief kan worden vastgesteld, tonen dierstudies consequent schadelijke systemische effecten van CAP aan, wat de biologische plausibiliteit van deze verbanden versterkt. Dit artikel bespreekt ook klinische besluitvorming met betrekking tot het behouden versus trekken van wortelkanaalbehandelde tanden, specifieke risicogroepen, nieuwe diagnostische instrumenten en nieuwere technologieën gericht op het verbeteren van desinfectie en genezingsresultaten.

2. Wat is een wortelkanaalbehandeling?

Endodontische therapie, ook wel wortelkanaalbehandeling genoemd, is een behandelingsreeks waarbij ontstoken, geïnfecteerde en/of necrotische pulpa (vaak de zenuw genoemd) uit de wortel(s) van een tand wordt verwijderd, gecombineerd met desinfectie en bescherming van de gereinigde tand tegen toekomstige microbiële infecties. Dit wordt bereikt door een reinigingsproces in combinatie met desinfectie, waarbij chemische, en soms ultrasone en/of lasertechnieken worden gebruikt als onderdeel van het spoelproces. Mechanische verbreding van de diameter van het hoofdkanaal bevordert de verwijdering van de smearlaag en zorgt voor een betere toegang tot de dentinewanden, accessoire kanalen en dentinebuisjes. De laatste stap is het vullen van het wortelkanaal, meestal met guttapercha en een wortelkanaalsealer.^1,2

Figuur 1

Afbeelding met dank aan Jack Kall, DMD

Doorgaans wordt een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd door een tandarts-specialist, een endodontoloog, maar in sommige gevallen kan dit ook door een algemeen tandarts worden gedaan. Endodontologie is het vakgebied binnen de tandheelkunde dat zich richt op de behandeling van de tandpulp, het zachte weefsel in de tand (zenuwen, bloedvaten en bindweefsel). Het doel van een endodontische behandeling, ofwel wortelkanaalbehandeling, is het voorkomen en/of behandelen van infecties van deze structuren. De diagnose van apicale pulpa (AP) wordt vaak gesteld door het observeren van een periapicale radiolucentie, het radiografische teken van inflammatoire botlaesies rond de wortelpunt van de tand, wat een indicatie kan zijn dat een wortelkanaalbehandeling of extractie nodig is.

3. Apicale parodontitis (AP)

Zoals hierboven vermeld, is AP een acute of chronische ontstekingsreactie rond de wortelpunt. Het wordt gekenmerkt door ontsteking, afbraak en/of resorptie van bot rond de tandpunt. Hoewel het een lokale infectie betreft, kunnen pathogenen en hun producten in het periapicale gebied, evenals ontstekingscytokines, andere delen van het lichaam bereiken en een systemische immuun-/ontstekingsreactie bij de gastheer teweegbrengen.³ Deze aandoening wordt in verband gebracht met verschillende soorten systemische ziekten.⁴

AP is doorgaans de diagnose die leidt tot tandextractie of een wortelkanaalbehandeling. als de patiënt een structureel gezonde en herstelbare (hoewel niet-vitale) tand wil behouden. Zelfs in gevallen waarin alle voorzorgsmaatregelen in acht zijn genomen en een uitstekende wortelkanaalbehandeling is uitgevoerd, kan apicale parodontitis aanhouden en mogelijk niet volledig verdwijnen, zelfs niet wanneer eerdere symptomen, zoals pijn of infectie, niet langer aanwezig zijn.

De American Association of Endodontics (AAE) vermeldt op haar website, onder verwijzing naar oudere rapporten, dat de prevalentie van AP in tanden die eerder een wortelkanaalbehandeling hebben ondergaan, varieert van 40% tot 61%.⁵ Een recent onderzoek bevestigt deze cijfers en suggereert dat de aantallen stijgen en hoger liggen bij personen met onvoldoende restauratieve en endodontische behandelingen: AP werd aangetroffen bij 41% van de volwassenen met tanden die een wortelkanaalbehandeling hadden ondergaan, vergeleken met 2% bij onbehandelde tanden. Dit suggereert dat een eerdere wortelkanaalbehandeling ten grondslag ligt aan de diagnose van AP. Bovendien werden seksspecifieke effecten gevonden, waarbij AP in eerder behandelde tanden vaker voorkwam bij mannen.⁶ En toch stelt de AAE op hun website: “De AAE stelt dat er geen geldig wetenschappelijk bewijs is dat endodontisch behandelde tanden in verband brengt met systemische ziekten. De AAE is van mening dat wortelkanaalbehandelingen veilig en effectief zijn en, in combinatie met een goede restauratie, patiënten helpen hun natuurlijke tanden te behouden. De theorie die wortelkanaalbehandelingen in verband brengt met ziekten is gebaseerd op onderzoek dat al lang is weerlegd.Het is duidelijk dat het standpunt van de AAE over de veiligheid en effectiviteit van RCT onvoldoende is om potentiële systemische complicaties aan te pakken die kunnen optreden.

Als het wereldwijde percentage mensen met ten minste één tand die een wortelkanaalbehandeling heeft ondergaan 56% is.⁷ en als de helft van die mensen RCT-gerelateerde AP heeft,⁶ Dit betekent dat 1 op de 4 volwassenen last heeft van abcessen als gevolg van wortelkanaalbehandelingen. Dit zijn schrikbarende cijfers die erop wijzen dat abcessen epidemische proporties hebben aangenomen. Biologische tandheelkunde onderzoekt al het beschikbare wetenschappelijke bewijs om richtlijnen en conclusies te formuleren over dit cruciale en belangrijke gezondheidsprobleem van abcessen in endodontisch behandelde tanden (voor meer informatie over biologische tandheelkunde, zie...). Een inleiding tot de biologische tandheelkunde.

In het begin van de twintigste eeuw opperde de Canadese tandarts Weston A. Price de "focale infectietheorie". Deze theorie suggereerde dat bacteriën die na een wortelkanaalbehandeling in de wortels achterbleven, naar andere delen van het lichaam konden migreren en tot systemische ziekten konden leiden, waaronder kanker, artritis, hart- en vaatziekten en nierziekten. Dr. Price voerde honderden experimenten uit die zijn hypothese bevestigden. Hoewel Price's experimenten enigszins primitief waren, werden ze gepubliceerd in vakbladen, wat erop wijst dat ze aan een strenge wetenschappelijke toetsing waren onderworpen. In 1951 publiceerde de American Dental Association (ADA) een overzicht van Price's methoden in hun tandheelkundig tijdschrift. Journal of the American Dental Association (JADA), waarin wordt gesteld dat Price's methoden de nauwkeurigheid van de moderne wetenschap misten, inclusief het gebruik van adequate controlegroepen. De publicatie is echter geen recensie, maar leest meer als een opiniestuk.^8,9

In 2019 bracht Netflix de documentaire Root Cause uit, die tot bezorgdheid bij het grote publiek leidde en onrust veroorzaakte onder veel tandartsen. De film beschrijft de tien jaar durende zoektocht van een jonge man die zijn gezondheid probeert terug te winnen en uiteindelijk ontdekt dat zijn wortelkanaalbehandelingen hem ziek maakten. Velen in de tandheelkundige wereld veroordeelden de film als onnauwkeurig en bestempelden hem als het verspreiden van kwaadaardige misinformatie.¹⁰ Desondanks heeft de documentaire een nieuw debat over wortelkanaalbehandelingen (RCT) aangewakkerd, dat een kritiek punt heeft bereikt. Patiënten en zorgverleners, maar ook tandheelkundige faculteiten en organisaties, uiten hun bezorgdheid over deze tandheelkundige ingreep en de mogelijke gevolgen ervan voor de rest van het lichaam. Een van de standpunten is om alle RCT te veroordelen, ongeacht het bewijs voor de effectiviteit ervan bij het verminderen van infecties en het verlichten van symptomen. Het tegenovergestelde standpunt is om RCT als veilig te beschouwen, zonder rekening te houden met mogelijke aanhoudende infecties en systemische effecten op de lange termijn. Het doel van dit IAOMT-artikel is om de stand van de wetenschap op dit moment, in het jaar 2026, te bespreken. Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd met behulp van trefwoorden in PubMed (Medline is onderdeel van PubMed). PubMed geeft artikelen weer in volgorde van 'beste overeenkomst' met de trefwoorden. Klik om de zoekstrategie te bekijken, die de periode 2000-2025 bestreek, en voor de referentielijst, die 561 referenties bevat.

4. Is RCT veilig en effectief?

De begrippen 'veilig' en 'effectief' definiëren

De vraag rijst: zijn we het eens met het standpunt van de ADA en AAE dat RCT veilig en effectief is? Het simpele antwoord is nee, maar dit heeft waarschijnlijk meer te maken met de definities die tandartsverenigingen hanteren in vergelijking met de definities van 'veilig' en 'effectief' binnen de biologische tandheelkunde.

Over het algemeen verwijst veiligheid naar 1) het risico op ernstige bijwerkingen; 2) het risico op het bijdragen aan systemische ziekten; en 3) het risico in vergelijking met alternatieve behandelingen. In de ogen van de AAE (American Academy of Ethics) kan de AAE het woord 'veilig' gebruiken om RCT (Root Carotid Tissue) te beschrijven als 1) er geen bijwerkingen worden geconstateerd (d.w.z. de patiënt heeft geen pijn); 2) er geen consensus bestaat over de bijdragende effecten van de procedure op systemische ziekten; en 3) het risico lager lijkt dan bij alternatieve behandelingen (d.w.z. tandextractie, wat een beslissing is die per geval moet worden genomen). Als biologische tandartsen kunnen wij de procedure als onveilig beschouwen omdat 1) er een grote kans is op persisterende AP (d.w.z. een onderliggende infectie), ongeacht of de patiënt pijn ervaart; 2) er honderden studies bij mensen zijn die verbanden aantonen met systemische ziekten en honderden studies bij dieren die de biologische plausibiliteit aantonen; en 3) de waarschijnlijkheid dat tandextractie, waarbij de gehele geïnfecteerde tand wordt verwijderd, niet leidt tot CAP.

Grote organisaties, waar mensen doorgaans terechtkomen voor informatie en begeleiding, gebruiken kernprincipes om de effectiviteit van een techniek te bepalen. Als de diagnose, uitvoering, herstel en follow-up correct zijn, lijken de genezingspercentages van RCT hoog te zijn en daarmee ook de effectiviteit, wat door de organisatie mogelijk wordt vertaald naar een maatstaf voor effectiviteit. Maar in de praktijk, bij de algemene bevolking, en rekening houdend met de variabiliteit in talent/expertise van de specialist die de procedure uitvoert en diverse andere variabelen zoals beschreven in Tabel 1, liggen de CAP-percentages veel hoger.⁵ wat vanuit een biologisch-tandheelkundig perspectief mogelijk een lagere effectiviteit impliceert.

Kortom: in gevallen van aanhoudende apicale parodontitis na een wortelkanaalbehandeling, kunnen biologische tandartsen de behandeling als onveilig en ineffectief beschouwen, terwijl als de laesie kleiner is en de patiënt geen pijn ervaart, de AAE (American Academy of Ecology) de procedure als veilig en effectief kan zien. Bovendien wordt steeds meer erkend dat een slechte mondgezondheid ook de algehele gezondheid beïnvloedt. De mond is de toegangspoort tot het spijsverteringskanaal – wat er in de mondholte gebeurt, kan ons hele lichaam beïnvloeden. Bezoek de website van de IAOMT (International Association of Oral and Dental Turfists). Integratie van mondgezondheid en biologische tandheelkunde om meer te leren over de verbinding tussen mond en lichaam.

Beperkingen in de literatuur met betrekking tot de prevalentie van CAP

Hoewel uit de literatuur blijkt dat de prevalentie van AP in endodontisch behandelde tanden minstens 40% bedraagt,^{5 6} Wu et al. suggereren dat er meerdere beperkingen zijn aan eerder gepubliceerde studies en systematische reviews die de uitkomst van RCT evalueren. Traditioneel wordt 2D-periapicale röntgenfotografie gebruikt om de uitkomst van RCT te beoordelen, waarbij de afwezigheid van periapicale radiolucentie duidt op een gezond periapicaal gebied. In een overzichtsartikel gebruikte 57% van de studies zowel klinische als radiografische bevindingen om de behandelingsuitkomst te bepalen. Omdat post-behandeling AP vaak asymptomatisch is, werd de uitkomst in de resterende 43% van de studies uitsluitend bepaald door middel van röntgenonderzoek. In deze studies werden ofwel strikte (volledige verdwijning van bestaande periapicale radiolucentie bij controle) ofwel losse (vermindering van de grootte van bestaande periapicale radiolucentie bij controle) 2D-radiografische criteria gebruikt.¹¹ Een groot percentage van de gevallen die op 2D-röntgenfoto's als gezond werden beschouwd, vertoonde echter periapicale proliferatie (AP) bij beeldvorming met conebam-computertomografie (CBCT) en histologisch onderzoek. Bij tanden waar op 2D-röntgenfoto's een afname van de bestaande radiolucentie werd vastgesteld en werd beschouwd als periapicale genezing, toonde CBCT een vergroting van de laesie aan.¹¹

In klinische studies hebben mogelijk twee extra factoren verder bijgedragen aan de overschatting van succesvolle resultaten na wortelkanaalbehandeling (RCT): 1) extracties en herbehandelingen werden zelden als mislukkingen geregistreerd; en 2) het contact met de patiënt na de behandeling was vaak lager dan 50%, beide indicatoren dat de RCT niet succesvol was. Bovendien was de periapicale index, die vaak wordt gebruikt om het succes te bepalen, gebaseerd op radiografische en histologische bevindingen in het periapicale gebied van de bovenste snijtanden. De validiteit van het gebruik van deze index voor alle tandposities is twijfelachtig, aangezien de dikte van het corticale bot en de positie van de wortelpunt ten opzichte van de cortex varieert afhankelijk van de tandpositie. Systematische reviews die succespercentages van RCT rapporteren zonder naar deze beperkingen te verwijzen, zijn daarom misleidend. Longitudinale studies op lange termijn met behulp van CBCT en strengere evaluatiecriteria zijn nodig om de resultaten van RCT correct te beoordelen.¹²

Enkele factoren die samenhangen met slechte resultaten van wortelkanaalbehandelingen en die direct verband houden met de procedure zelf, staan ​​vermeld in de onderstaande tabel. De kwaliteit van de behandeling en het uiteindelijke resultaat zijn sterke voorspellende factoren.

Patiëntrisicofactoren Figuur 2 Wortelanatomie

Risicofactoren bij de patiënt hebben ook invloed op de uitkomst. Op patiëntniveau omvatten risicofactoren onder andere chronisch alcoholgebruik.²⁷ sigaretten roken,^28,29 koolhydraatrijk dieet,³⁰ reeds bestaande diabetes,³¹ medicijngebruik,³² en metabool syndroom.³³ Een van de belangrijkste voorspellende factoren is de toenemende leeftijd.^17,29 Men moet echter bedenken dat een hogere leeftijd sterk samenhangt met meer gezondheidsproblemen en medicijngebruik. Er zijn ook aanwijzingen voor genetische controle op reacties op bacteriële ophoping, wat zou kunnen leiden tot acute pancreatitis (AP), maar op dit gebied is meer onderzoek nodig.³⁴ De complexiteit van wortelkanaalsystemen compliceert de behandelresultaten verder. Het is aangetoond dat anatomische variaties, zoals accessoire kanalen, necrotisch pulpaweefsel kunnen bevatten, vergezeld van nog meer bacteriën die kunnen bijdragen aan aanhoudende infecties als deze niet adequaat worden aangepakt tijdens de behandeling.³⁵ Figuur 2 geeft een voorbeeld van de complexiteit van wortelkanaalsystemen.

Potentiële gezondheidsvoordelen van een succesvolle RCT

Hoewel het veel minder vaak voorkomt, bestaat er bewijs dat de systemische voordelen van een succesvolle endodontische behandeling ondersteunt. Een studie onder 15 personen met apicale parodontitis toonde aan dat wortelkanaalbehandeling de niveaus van de inflammatoire biomarker hooggevoelig C-reactief proteïne (hs-CRP) verlaagde en dat 10 van de 15 patiënten hun risico op hart- en vaatziekten na de behandeling verminderden.³⁶ Opmerkelijk is dat 6 maanden na de RCT de gemiddelde periapicale indexscore (PAI) significant was gedaald van ongeveer 3.2 naar 1.4. Een andere, veel grondigere studie uitgevoerd door Kumar et al. (2022) ondersteunt dit. De hs-CRP-waarden werden vóór en na de RCT vergeleken bij verder gezonde patiënten met asymptomatische AP (n=25) en gematchte gezonde controles (n=25). De hs-CRP-waarden waren bij aanvang significant hoger in de AP-groep. In de AP-groep was de hs-CRP-waarde na 6 maanden follow-up (n=22) significant gedaald, wat wijst op een verminderd risico op cardiovasculaire aandoeningen. De PAI-scores waren significant gedaald van ongeveer 3.9 naar 2.3.³⁷

Er zijn verdere studies die 'beweren' dat succesvolle RCT's leiden tot een verlaging van ontstekingsbiomarkers, maar nader onderzoek onthult onduidelijkheid. Zo begon een reeks studies bijvoorbeeld met het observeren van verhoogde ontstekingsbiomarkers voor het risico op hart- en vaatziekten bij mensen met AP in vergelijking met gezonde mensen.³⁸ Vervolgens ontdekten de auteurs dat de ontstekingsbiomarkers in het microbioom van speeksel-, bloed- en intracanaalmonsters van AP-patiënten gecorreleerd waren. Dit suggereert dat een AP-infectie zich vanuit het wortelkanaal via het bloed naar het lichaam kan verspreiden en mogelijk bijdraagt ​​aan de ontstekingslast.³⁹ Er werd een RCT uitgevoerd bij dezelfde AP-patiënten. Na 2 jaar kwam meer dan de helft van de patiënten (37) terug voor een vervolgonderzoek. De auteurs claimen van hen een succespercentage van 100%, bevestigd door klinische en 2D-radiografische rapporten: 21 gevallen waren volledig genezen en 16 gevallen vertoonden herstel. Vier biomarkers voor het cardiovasculaire risico waren significant verlaagd, negen andere waren verhoogd en enkele waren onveranderd.⁴⁰

Hoewel een succesvolle endodontische behandeling de serumspiegels van sommige biomarkers voor het risico op hart- en vaatziekten, zoals hs-CRP, asymmetrisch dimethylarginine en matrixmetalloprotease-2, verlaagde, werden veel andere, waaronder IL-1β, IL-6 en MMP-8, juist verhoogd.⁴⁰ De auteurs gaven dit werk de titel 'Succesvolle endodontische behandeling verlaagt de serumspiegels van biomarkers voor het risico op hart- en vaatziekten – hooggevoelig C-reactief proteïne [zoals hierboven, hs-CRP], asymmetrisch dimethylarginine en matrixmetalloprotease-2', zonder te vermelden dat meer dan twee keer zoveel risicofactoren voor hart- en vaatziekten waren toegenomen.

Een andere studie onderzocht 44 metabolieten bij aanvang en op 4 tijdstippen (3 maanden, 6 maanden, 1 jaar en 2 jaar). Een van de geteste hypothesen was dat wortelkanaalbehandeling de glucosewaarden zou verbeteren. Bij de follow-up na 2 jaar waren de glucosewaarden verlaagd. Een tweede geteste hypothese was dat wortelkanaalbehandeling het lipidenmetabolisme zou verbeteren. Na de wortelkanaalbehandeling waren de cholesterolwaarden significant lager bij de follow-ups na 3 en 6 maanden in vergelijking met de uitgangswaarde. De cholinewaarden waren verlaagd bij de follow-up na 6 maanden. De vetzuurwaarden waren verlaagd bij de follow-up na 3 maanden, maar stegen bij de follow-ups na 1 en 2 jaar. De triglyceridewaarden vertoonden geen significante veranderingen bij de follow-ups na 3 en 6 maanden, maar stegen bij de follow-ups na 1 en 2 jaar. De auteurs concluderen dat "deze bevindingen samen een verband aantonen tussen een succesvolle endodontische behandeling en een gunstig effect op het lipidenmetabolisme op de korte termijn".⁴¹

Die conclusie is wellicht gedeeltelijk waar, maar het is algemeen aanvaard in de medische wereld dat de meest gevoelige en klinisch relevante indicator voor een slecht lipidenmetabolisme een hoog triglyceridegehalte is.^42-45 Verhoogde triglyceridenwaarden zijn een belangrijke indicator voor dyslipidemie en metabole disfunctie. Ze weerspiegelen insulineresistentie en een verminderde vetzuuroxidatie en zijn sterk geassocieerd met het metabool syndroom en het risico op hart- en vaatziekten.^42-45 Het is ook algemeen bekend dat het meten van cholesterol zonder onderscheid te maken tussen HDL en LDL onvoldoende is. Normale cholesterolwaarden kunnen worden waargenomen bij iemand met ernstige aandoeningen. stofwisselingsstoornis.^46,47 Hoewel de verbetering van de bloedglucosewaarden positief is, is het gebrek aan discussie over de toename van de triglyceriden zorgwekkend.

Een derde studie had als doel vast te stellen of wortelkanaalbehandeling leidde tot een verlaging van biomarkers. Dit artikel is getiteld "Verlaagde C-reactieve proteïnespiegels na wortelkanaalbehandeling bij klinisch gezonde jonge personen met apicale parodontitis en een verhoogd cardiovasculair risico. Een prospectieve studie." In deze studie werden meerdere biomarkers onderzocht 1 en 6 maanden na de wortelkanaalbehandeling bij 29 personen. Bij alle biomarkers, met uitzondering van één, werden geen significante verschillen waargenomen. De hs-CRP-waarde was na 1 maand verlaagd, maar steeg na 6 maanden weer. De helft van de personen (15) werd bij aanvang geïdentificeerd als personen met een verhoogd cardiovasculair risico. Van hen kwamen er slechts 7 terug voor de evaluatie na 6 maanden. Bij deze personen was de hs-CRP-waarde op beide tijdstippen verlaagd. De PAI-scores daalden van ongeveer 5 bij het eerste vervolgbezoek naar 3, maar daalden niet verder na 6 maanden. Deze studie kent verschillende beperkingen, waaronder het niet corrigeren voor meervoudige vergelijkingen (d.w.z. vals-positieven als gevolg van het aantal beoordeelde variabelen) en het zeer kleine aantal proefpersonen dat terugkeerde voor de tweede evaluatie.^nd evaluatie binnen de risicogroep voor hart- en vaatziekten.⁴⁸

In sommige van de hierboven beschreven onderzoeken werden PAI-scores verlaagd, wat wijst op enig klinisch voordeel. Niettemin, hoewel de auteurs van dit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek probeerden de potentiële systemische gezondheidsvoordelen Uit het RCT-onderzoek bleek dat de beweringen over gezondheidsvoordelen niet onderbouwd zijn.

Soms wordt er gekozen voor een endodontische behandeling. De alternatieven, die hieronder gedetailleerd worden beschreven en die meestal beginnen met het trekken van een tand, zijn wellicht geen optie voor de patiënt vanwege medische, esthetische of financiële redenen. Soms is de patiënt er emotioneel gewoon nog niet klaar voor om een ​​tand te verliezen, zelfs niet een niet-vitale. Als belangrijke overwegingen in acht worden genomen, kan een wortelkanaalbehandeling voor sommige mensen een haalbare optie zijn.

5. RCT en verbanden met systemische ziekten

Honderden onderzoeken tonen aan verenigingen Er bestaat een verband tussen AP en systemische gezondheidsproblemen, waaronder hart- en vaatziekten, diabetes en andere aandoeningen. Hierbij moet worden opgemerkt dat prospectieve, longitudinale, gecontroleerde studies nodig zijn om dit aan te tonen. oorzakelijkheid, liever dan verenigingDergelijke studies zijn vrijwel onmogelijk uit te voeren bij mensen. Daarom is wetenschappelijk onderzoek afhankelijk op basis van goed uitgevoerde associatiestudies en preklinische (dier)studies.

Zo werden bijvoorbeeld bij meer dan 2 miljoen patiënten significante verbanden gevonden tussen de aanwezigheid van endodontische pathologie en een voorgeschiedenis van hypertensie, myocardinfarct, cerebrovasculair accident, congestief hartfalen, hartblokkade, diepe veneuze trombose en hartoperaties.⁴⁹ Tabel 2 presenteert overzichtsartikelen over dit onderwerp die het oorspronkelijke onderzoek citeren voor de geïnteresseerde lezer. Belangrijk om te overwegen bij de evaluatie van deze studies is de geteste hypothese: vroegen de auteurs zich af: 'Is AP geassocieerd met systemische ziekte?' of 'Is systemische ziekte geassocieerd met AP?' Het is ook belangrijk om te bedenken dat er waarschijnlijk twee kanten aan de medaille zitten: hoewel systemische ziekte de pathogenese van endodontische infectie kan beïnvloeden, kan endodontische infectie ook de systemische gezondheid beïnvloeden. Een systematische review toonde bijvoorbeeld aan dat chronische ziekten, waaronder diabetes en hypertensie, de genezingsresultaten na endodontische behandeling kunnen belemmeren, wat leidt tot een hogere prevalentie van aanhoudende infecties en complicaties na wortelkanaalbehandeling.⁵⁰ Andere studies wijzen er echter op dat de aanwezigheid van AP systemische aandoeningen zoals diabetes type 2 kan verergeren en mogelijk de wondgenezing na een endodontische behandeling kan belemmeren.³³ Vanwege deze waarschijnlijk wederzijdse relatie heeft Endodontische Geneeskunde aan prominentie gewonnen binnen de endodontologie.⁵¹

De mechanismen die ten grondslag liggen aan het verband tussen acute pancreatitis en systemische ziekten worden mogelijk, althans gedeeltelijk, gemedieerd door endotoxine.⁵² Endotoxine is een type lipopolysaccharide, een belangrijk bestanddeel van het buitenmembraan van gramnegatieve bacteriën. Deze bacteriën zijn zeer resistent tegen antibiotica en kunnen daarom extreem gevaarlijk zijn voor de menselijke gezondheid. Dit buitenmembraan produceert een krachtige immuunrespons-inducerende stof.⁵³ Endotoxine kreeg die naam omdat men aanvankelijk dacht dat het een toxine was dat zich binnen de bacterie bevond. We weten nu echter dat endotoxine door bacteriën wordt vrijgegeven. De toxiciteit ervan is te wijten aan de ontstekingsreactie van de gastheer erop, en niet aan een intrinsieke toxiciteit van de bacterie zelf.⁵⁴ Alle organismen bevatten een bepaalde hoeveelheid endotoxine in hun lichaam. Bij zoogdieren worden hoge concentraties aangetroffen in de darmen. Endotoxine komt ook voor in speeksel, tandplak, huid, longen, luchtwegen, urinewegen en bloed. Wanneer endotoxine in het bloed wordt aangetroffen, zelfs in nanogramhoeveelheden, is dit meestal een teken van een infectie. Zoals beschreven in Gomes et al. (2018), induceert endotoxine ontstekingsreacties via een complex mechanisme, waarbij honderden ontstekingsgenen worden geactiveerd. Echter, zelfs zonder infectie kan endotoxine de slijmvliezen van de darmen, het tandvlees, de neus en/of de longen passeren. Gomes en collega's toonden aan dat verhoogde endotoxineconcentraties in wortelkanaalbehandelingen verband houden met acute pancreatitis (AP), oxidatieve en nitrosatieve stress, hersenaandoeningen en de ernst van een ernstige depressie.⁵⁴ Endotoxine wordt in verband gebracht met neurodegeneratieve ziekten zoals de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer.^52,55,56 Mensen met chronische tandvleesaandoeningen hebben een verhoogd endotoxinegehalte in hun bloed.⁵⁷ en een hoger risico op de ziekte van Alzheimer en een snellere cognitieve achteruitgang.⁵⁸ Het is nog niet volledig bekend hoe endotoxinen de hersenen binnendringen en tot neurodegeneratie leiden, maar er wordt momenteel onderzoek naar gedaan.⁵²

6. RCT: Dier- en preklinische studies

Een analyse van tabel 2 (verbanden tussen AP en systemische ziekten) is verhelderend, maar geeft ons geen informatie over de oorzaak. AP wordt echter geassocieerd met een complexe bacteriële microflora die uit ongeveer 200 soorten bestaat.⁷⁶ De anatomische nabijheid van deze microflora tot de bloedbaan kan bacteriëmie, de verspreiding van bacteriën en hun bestanddelen naar het bloed, vergemakkelijken. Bacteriëmie werd inderdaad waargenomen bij 18 tot 54% van de patiënten na RCT.⁷⁷ Dit is verder bewijs dat AP ziekte kan veroorzaken, maar het is nog steeds niet definitief.

Er zijn drie mechanismen of routes voorgesteld die orale infecties, zoals AP, verbinden met secundaire systemische effecten: 1) bacteriële metastase naar het lichaam vanuit de mondholte, 2) metastatische schade door de effecten van circulerende orale microbiële toxines, en 3) metastatische ontsteking veroorzaakt door immunologische schade geïnduceerd door orale micro-organismen.⁷⁸ Hoewel er minder bekend is over welk pad precies wordt gevolgd, kunnen goed gecontroleerde dierstudies, waarbij AP bij dieren wordt geïnduceerd, belangrijke aanvullende informatie opleveren die in overweging moet worden genomen bij het bestuderen van de wetenschap. Om bijvoorbeeld te onderzoeken of AP atherosclerose kan veroorzaken, werd AP geïnduceerd bij twee groepen genetisch gemodificeerde (apolipoproteïne E-deficiënte) muizen: de ene groep kreeg een normaal dieet en de andere groep een vetrijk dieet om atherosclerose te induceren. Na 4 maanden werden de muizen geëuthanaseerd. Beide groepen ontwikkelden atherosclerose, ongeacht het dieet.⁷⁹ Dit levert nuttige informatie op, maar is beperkt doordat er geen controlegroep zonder AP in was opgenomen.

Gan et al. voerden daarom een ​​soortgelijk experiment uit waarbij AP werd geïnduceerd bij een groep muizen en vergeleken met een controlegroep zonder AP. Er werd een significante toename van de vorming van atherosclerotische plaques waargenomen in de aortabogen van de AP-muizen in vergelijking met de controlegroep.⁸⁰ Een secundaire bevinding was dat AP de darmmicrobiota veranderde. Gan en collega's zetten dit onderzoek voort en toonden significante veranderingen in de darmmicrobiota aan: schadelijke bacteriesoorten floreerden, terwijl gunstige soorten afnamen. Er werden verstoringen waargenomen in het lipidenmetabolisme en de galzuursynthese, wat leidde tot verhoogde niveaus van schadelijke zuren, die mogelijk bijdragen aan de ontwikkeling van atherosclerose. Een verhoogde darmpermeabiliteit correleerde positief met de ernst van atherosclerotische laesies, wat het belang van de darmbarrière voor de cardiovasculaire gezondheid benadrukt. Deze preklinische onderzoekslijn ondersteunt niet alleen de stelling dat AP coronaire hartziekten kan veroorzaken, maar onderstreept ook de complexe wisselwerking tussen mondgezondheid, de samenstelling van de darmmicrobiota en het voorkomen van hart- en vaatziekten.⁸¹

Ander dieronderzoek onderzocht hoe AP ​​de ontsteking en vroege aortabeschadiging beïnvloedt bij ratten die een vetrijk dieet kregen. Ratten werden verdeeld in vier groepen om de interactie tussen obesitas en AP te onderzoeken. Vergeleken met ratten zonder AP of een vetrijk dieet, verhoogde AP verschillende ontstekingsmarkers, waaronder serum IL-2, IL-6 en IL-10, terwijl een vetrijk dieet de expressie van MCP-1, TLR-4 en NF-κB p65 verhoogde. Ratten met zowel een vetrijk dieet als AP vertoonden een verdere opregulatie van TLR-4. De bevindingen suggereren dat AP systemische ontsteking bevordert en kan bijdragen aan vroege aortabeschadiging, wat de potentiële rol ervan bij hart- en vaatziekten benadrukt.⁸² Mechanistische studies ondersteunen deze bevindingen en wijzen op de activering van een ernstiger expressie van inflammatoire cytokinen in de aorta, met name microRNA.⁸³

Gezien het feit dat 12-15% van de Amerikaanse bevolking diabetes heeft, en nogmaals benadrukt wordt dat 1 op de 4 volwassenen acute pancreatitis (AP) heeft, wordt er onderzoek gedaan naar de rol van AP bij diabetes. Interleukine-17 (IL-17) is een krachtige pro-inflammatoire cytokine die verhoogd is bij zowel type 1 als type 2 diabetes en bijdraagt ​​aan insulineresistentie, bètaceldisfunctie en diabetische complicaties. Hogere IL-17-spiegels worden geassocieerd met de aanwezigheid en ernst van diabetes en de daarmee samenhangende complicaties. Cintra en collega's onderzochten specifiek de serum-IL-17-spiegels van normoglycemische en diabetische ratten met en zonder AP. Ongeacht de diabetische status verhoogde AP de serum-IL-17-spiegels significant. Negatieve uitkomsten op andere meetwaarden werden ook waargenomen bij de ratten met diabetes maar zonder AP, wat niet onverwacht is. Deze resultaten ondersteunen de stelling dat AP leidt tot een toename van ontstekingsmarkers die wijzen op diabetes.⁸⁴ Andere dierstudies bevestigen de aanwezigheid van hogere ontstekingsmarkers bij AP.^{85 86}

Volgens een systematische Wereldwijde ziektelast Uit onderzoek blijkt dat naar schatting ongeveer 1 op de 6 volwassenen een neurologische aandoening heeft.⁸⁷ Dit astronomische cijfer blijft stijgen. Wellicht kan het feit dat ongeveer 1 op de 4 volwassenen nu AP heeft als gevolg van RCT, deels de toename van neurologische aandoeningen verklaren. Minstens drie verschillende preklinische onderzoeksgroepen hebben de effecten van AP op de hersenen bestudeerd. Simões en collega's toonden een toename aan van de pro-inflammatoire cytokinen tumornecrosefactor-alfa (TNF-α), interleukine 1 bèta (IL1β) en interleukine 6 (IL-6) in de hippocampus en de frontale cortex van de hersenen.⁸⁸ Een tweede onderzoek toonde hersenbloedingen aan toen AP werd opgewekt door specifieke infusie van Streptococcus mutans in het pulpaweefsel.⁸⁹ En toch toonde een andere studie, gericht op perinatale effecten, aan dat bij drachtige ratten AP werd geïnduceerd en dat er een toename van ontstekingsmarkers (IL-6, TNF-α en IL-1-β) in de hersenen van de pups werd waargenomen.⁹⁰ wat wijst op epigenetische invloeden.

Bain et al (2009) onderzochten ook de effecten van AP op de zwangerschapsuitkomsten. Vergeleken met drachtige ratten zonder AP, hadden ratten met AP een significant langere zwangerschap en brachten ze pups ter wereld met een significant hoger geboortegewicht. Ze hadden ook significant hogere concentraties IL-6, VEGF, IL-1-beta en IL-10 in de baarmoederhoorn en IL-6, CRP en TNF-alfa in de lever (p<0.01). De bloedglucose- en serumconcentraties van TNF-alfa, IL-6, endothelin-1, IL-10 en insuline waren significant hoger bij de drachtige dieren met AP. De significante toename van de serumconcentraties van TNF-alfa, bloedglucose en seruminsuline suggereert dat de dieren met AP insulineresistentie ontwikkelden, wat hun zwangerschapsuitkomsten beïnvloedde.⁹¹

Ander dieronderzoek heeft de impact van AP op reumatoïde artritis (RA) onderzocht. Vergeleken met dieren met alleen RA, vertoonden dieren met zowel RA als AP een grotere gewrichtsontsteking en ernst (grotere poot-/knieomtrek, ernstigere boterosie en -misvormingen); slechtere botparameters, waaronder een verminderd botvolume en -dichtheid, minder trabeculae en een grotere trabeculaire scheiding; en een veranderd ontstekingsprofiel, met hogere TNF-α, lagere IL-2 en verhoogde IL-17. De auteurs concluderen dat AP de progressie en ernst van RA verergert, wat wijst op een verband tussen orale infectie/ontsteking en systemische auto-immuunziekte.⁹²

Hoewel hier slechts een handvol voorbeelden zijn gepresenteerd, is het preklinische (d.w.z. dier)onderzoek in volle gang met nieuwe studies die de schadelijke effecten van AP op de systemische gezondheid aantonen. Dit soort studies is onethisch om bij mensen uit te voeren en kan niet in dezelfde mate worden 'gecontroleerd', maar is desondanks cruciaal voor ons begrip en wijst direct op causale mechanismen. Om er een paar te noemen: studies naar een verminderde hartfunctie bij hypertensieve ratten met AP.⁹³; hartfunctie bij diabetische ratten met AP⁹⁴; versterkte gevolgen van diabetes bij ratten met AP⁹⁵; ontstekingscytokines in het bloed van AP-ratten^96,97; gevolgen voor stofwisselingsstoornissen⁹⁸; en AP-geactiveerde systemische en leverontsteking⁹⁹Een dierstudie onderzocht specifiek de mogelijke wederzijdse beïnvloedingsrelatie tussen het metabool syndroom en AP en concludeerde dat AP het metabool syndroom verergerde, terwijl het metabool syndroom geen effect had op AP.¹⁰⁰

Concluderend kan gesteld worden dat dit wetenschappelijk onderzoek van IAOMT geen dierstudie heeft kunnen vinden die geen negatieve effecten van AP op gezondheidsparameters aantoont.

7. Speciale populaties

De IAOMT is niet van mening dat alle niet-vitale tanden moeten worden getrokken. Het is echter duidelijk dat niet-vitale tanden, met of zonder endodontische behandeling, een systemisch gezondheidsrisico kunnen vormen voor een aanzienlijk deel van de bevolking. Maar wie zijn deze mensen en welk percentage loopt risico? In dit artikel hebben we verschillende subgroepen mensen geïdentificeerd die een risico lopen op verergering van hun aandoening door wortelkanaalbehandelingen. Bijvoorbeeld de 1 miljard mensen (een kwart van de wereldbevolking) met het metabool syndroom.¹⁰¹ lopen risico. Dit risico wordt vergroot door de 12-15% van de mensen met diabetes.¹⁰² en de 48% die hypertensie heeft.¹⁰³ Een grondige medische anamnese door de tandarts zal een aanzienlijk aantal volwassenen in de VS identificeren als 'risicogroep'. Tandartsen en endodontologen dienen bij het opstellen van behandelplannen zorgvuldig rekening te houden met de algehele gezondheidstoestand van de patiënt, om zowel de tandheelkundige als de systemische gezondheid te optimaliseren.¹⁰⁴ Vervolgens moet elke patiënt individueel worden beoordeeld, rekening houdend met zijn of haar medische toestand en andere factoren.

8. Behandelingsalternatieven voor RCT

Wanneer de pulpa van een tand onherstelbaar beschadigd of geïnfecteerd raakt (d.w.z. een niet-vitale tand), is in de meeste gevallen het meest definitieve alternatief voor een wortelkanaalbehandeling het volledig trekken van de tand. Dit voorkomt het risico op langdurige bacteriële infecties na extractie en voorkomt verdere verspreiding van schadelijke bacteriën in het lichaam. Na extractie kan de ontbrekende tand worden vervangen door een implantaat, een vaste brug of een uitneembare partiële prothese. Een implantaat is een duurzame, op zichzelf staande oplossing waarbij een wortelvervanger (van titanium of keramiek) operatief in het kaakbot wordt geplaatst om een ​​kroon te ondersteunen. Dit voorkomt botverlies en behoudt de uitlijning van de omliggende tanden. De IAOMT is momenteel van mening dat keramische zirkoniumimplantaten, die metaalvrij zijn, het meest biocompatibele alternatief zijn. Een vaste brug maakt gebruik van kronen op aangrenzende tanden om een ​​kunsttand te ondersteunen die de opening overbrugt. Uitneembare partiële protheses bieden een niet-chirurgische en kosteneffectieve methode voor het vervangen van één of meerdere ontbrekende tanden. Om de botstructuur en -gezondheid te behouden en te voorkomen dat de tanden verschuiven, geeft de IAOMT echter de voorkeur aan een implantaat van biocompatibel materiaal (bij voorkeur keramiek), afgedekt met een zirkoniumkroon.

Bij tanden met een mildere ontsteking van de pulpa (dat wil zeggen vitale tanden) zijn meer conservatieve behandelingen, zoals vitale pulpa-therapie, een optie.¹⁰⁵ Als de pulpa bloot komt te liggen door trauma of diepgaande cariës, wordt een medicinaal, calciumhoudend materiaal direct over de pulpa aangebracht om de genezing te stimuleren en deze te beschermen. Als de cariës de pulpa heeft bereikt, maar de wortel nog in ontwikkeling is, wat bij kinderen het geval kan zijn, kan een pulpotomie worden uitgevoerd om alleen het geïnfecteerde deel van de pulpa te verwijderen. Hoewel deze procedure vaker wordt toegepast in de kindertandheelkunde, heeft deze ook veelbelovende resultaten laten zien bij volwassenen.^106,107

9. Nieuwe en opkomende technologieën in de endodontologie

Zoals vaak het geval is, ontbreken bij nieuwere technieken en technologieën vaak de bewezen effectiviteit en gepubliceerde studies die hun mogelijke voordelen bevestigen. Gezien het risico op minder dan ideale resultaten bij wortelkanaalbehandelingen zoals beschreven in dit rapport, doen personen die hun tand willen behouden er wellicht goed aan een tandarts te zoeken die enkele van de volgende aanvullende behandelingen naast de traditionele wortelkanaalbehandeling toepast, aangezien deze de resultaten mogelijk kunnen verbeteren.

Cone Beam Computertomografie (CBCT)

Zoals hierboven vermeld, komen anatomische variaties in de aanwezigheid en het aantal kanalen in de wortel van een tand vaak voor (zie figuur 2). De gebruikelijke wortelkanaalanatomie van de eerste bovenmolaren bestaat uit drie wortels met drie kanalen, maar er zijn ook gevallen beschreven met maximaal zes en zelfs slechts twee kanalen.¹⁰⁸ Accessoire kanalen zijn moeilijk te visualiseren met alleen 2D-röntgenfoto's en kunnen necrotisch pulpaweefsel verbergen, wat bijdraagt ​​aan aanhoudende infecties als ze niet op de juiste manier worden behandeld.^35,109 Het gebruik van technisch geavanceerde beeldvormingsmodaliteiten zoals cone-beam computertomografie (CBCT) is van essentieel belang gebleken bij de preoperatieve diagnose om potentiële problemen op te sporen die niet zichtbaar zijn met traditionele 2D-röntgenfoto's, zoals accessoire kanalen.¹¹⁰ De kern van CBCT-technologie is het vermogen om een ​​laesie in 3D (frontaal, sagittaal, coronaal) te bekijken. Het gebruik van CBCT biedt een hogere mate van zekerheid (ten opzichte van 2D-röntgenfoto's) dat alle wortelkanalen behandeld zijn, waardoor potentiële systemische gezondheidsproblemen die kunnen ontstaan ​​bij traditionele wortelkanaalbehandelingen worden voorkomen. Het is ook nuttig voor het vroegtijdig opsporen van infecties of de verspreiding ervan. Daarom is CBCT-radiografisch onderzoek de gouden standaard geworden voor de evaluatie van tanden en het omliggende bot.

Ozontherapie

Het gebruik van geavanceerde desinfectie- en genezingstechnieken heeft de resultaten verbeterd, zowel voor tanden die een wortelkanaalbehandeling hebben ondergaan als voor de alternatieven.^111,112 Ozongas of ozonwater is een krachtig ontsmettingsmiddel dat bacteriën, virussen en schimmels doodt tijdens tandheelkundige ingrepen en bijdraagt ​​aan de genezing van tanden, tandvlees en botten. Mits de gangbare zorgstandaarden worden nageleefd en het op de juiste manier wordt toegepast, kan zuurstof/ozon de resultaten op veel gebieden binnen de tandheelkunde verbeteren.¹¹¹ Bij een herbehandeling van een wortelkanaalbehandeling kan ozontherapie bijvoorbeeld worden gebruikt als een minder traumatische procedure dan het trekken van een tand, om de wortelkanalen te spoelen en te reinigen; en het kan ook worden toegepast om de wond na een tandextractie te desinfecteren. Klik op de website van IAOMT voor meer informatie over het gebruik van ozontherapie. Ozontherapie in de biologische tandheelkunde.

Geactiveerde irrigatie in de endodontologie

Een belangrijk onderdeel van het reinigingsproces van de wortelkanalen is het wegspoelen van debris, ook wel irrigatie genoemd. Zoals samengevat door Mirza et al. (2019), is geactiveerde irrigatie in de endodontologie ontstaan ​​als reactie op de goed gedocumenteerde beperkingen van conventionele irrigatie met spuit en naald.¹¹³ Klassieke en hedendaagse studies tonen aan dat de complexe anatomie van het wortelkanaal – inclusief uitlopers, vernauwingen, ovale uitbreidingen en apicale onregelmatigheden – vaak onvoldoende wordt gereinigd door mechanische instrumenten alleen, zelfs met geavanceerde nikkel-titaniumsystemen. Eerder onderzoek wees uit dat de penetratie en vervanging van de spoelvloeistof cruciale factoren zijn voor de effectiviteit van de reiniging.^114,115 Latere micro-CT- en morfologische studies bevestigden echter dat aanzienlijke delen van de kanaalwanden na de preparatie onaangetast blijven.^116-118 Omdat de persistentie van microben een belangrijke bepalende factor is voor het mislukken van endodontische behandelingen, zoals blijkt uit grote onderzoeken en meta-analyses (zie tabel 1), is een verbeterde toediening en activering van spoelvloeistoffen een centraal aandachtspunt geworden. Chemische spoelvloeistoffen zoals natriumhypochloriet en EDTA hebben bewezen antimicrobiële en weefseloplossende eigenschappen, maar hun effectiviteit wordt sterk beïnvloed door vloeistofdynamica, vernieuwing en contact met biofilms. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van geactiveerde spoelstrategieën.¹¹³

Geactiveerde irrigatietechnieken, waaronder passieve ultrasone irrigatie (PUI), sonische activering (GentleWave™), lasergeactiveerde irrigatie (LAI) en foton-geïnitieerde fotoakoestische stroming (PIPS en SWEEPS), verbeteren de verspreiding van de irrigatievloeistof, de verwijdering van de smeerlaag en de verstoring van biofilms aanzienlijk door middel van akoestische stroming en cavitatie (zie figuren 3 en 4).¹¹⁹ Uit onderzoek is gebleken dat ultrasone activering akoestische cavitatie en een verbeterde verwijdering van debris genereert, terwijl erbiumlasersystemen een snelle vorming en ineenstorting van dampbellen teweegbrengen, waardoor een krachtige vloeistofbeweging ontstaat, zelfs in minimaal verwijde kanalen. Visualisatie- en experimentele studies tonen een superieure penetratie in de laterale anatomie en apicale gebieden aan in vergelijking met conventionele irrigatie. ex vivo en in vitro Onderzoek wijst uit dat de vermindering aanzienlijk groter is. Enterococcus faecalis Biofilms worden verwijderd wanneer spoelvloeistoffen ultrasoon of met lasers worden geactiveerd, met name in combinatie met natriumhypochloriet. Belangrijk is dat lasergeactiveerde irrigatie een effectieve reiniging mogelijk maakt met kleinere spoelvloeistofvolumes en minder apicale extrusie, wat aansluit bij de principes van minimaal invasieve endodontologie. Al met al ondersteunt het bewijsmateriaal geactiveerde irrigatie als een cruciale aanvulling op het vormgeven van de wortelkanaal, het verbeteren van de desinfectie, het verhogen van de veiligheid en mogelijk het bijdragen aan een voorspelbaarder succes op de lange termijn.¹¹³ Desondanks is, zoals te zien is in Figuur 3, zelfs met de beste methoden (d.w.z. PIPS) de spoelvloeistof niet volledig in het dentine doorgedrongen, wat optimaal zou zijn. Bovendien bevestigt de penetratie van de spoelvloeistof niet de mate van desinfectie.

Figuur 3. Afbeeldingen van wortelpenetratie van irrigatievloeistoffen met behulp van verschillende methoden.

Figuur 4 Grafiek van de wortelpenetratie van irrigatievloeistoffen met behulp van verschillende methoden

Fotobiomodulatie (PBM)

Een andere benadering die de tandheelkundige resultaten kan verbeteren, is het gebruik van fotobiomodulatie (PBM), ook wel bekend als laagenergetische lasertherapie (LLLT).¹²⁰ De straling die vrijkomt bij het opwekken van laserlicht is niet-ioniserend en produceert daarom niet dezelfde effecten als röntgenstraling. De FDA heeft het gebruik van deze techniek goedgekeurd voor het verwijderen van aangetast tandvlees en tandcariës; als hulpmiddel bij het plaatsen van restauraties; en als aanvullende behandeling bij wortelkanaalbehandelingen, zoals pulpotomieën.¹²¹ PBM is een niet-invasieve, zachte en pijnloze behandelmethode en wijkt daarmee aanzienlijk af van sommige van de meer agressieve behandelmethoden die doorgaans in de tandheelkunde worden toegepast.¹²²

Bloedplaatjesrijk fibrine (PRF)

PRF-therapie is een andere aanvullende behandeling waarvan is aangetoond dat deze de tandheelkundige resultaten verbetert. Bij deze behandeling wordt in de praktijk bloed afgenomen, waarna het bloed met behulp van een centrifuge wordt gescheiden in de afzonderlijke componenten. Hierdoor worden de eigen bloedplaatjes van de patiënt geconcentreerd om een ​​fibrinematrix te creëren die rijk is aan groeifactoren. De PRF-matrix bestaat uit leukocyten, cytokinen en glycoproteïnen zoals trombospondine, en geeft deze gedurende ten minste 7 dagen af ​​op de behandelingsplaats. Groeifactoren en vrijgekomen cytokinen stimuleren de activiteit van osteoblasten en versnellen weefselregeneratie door de migratie van fibroblasten te bevorderen.¹²³ Het gebruik van PRF heeft aangetoond dat het de slagingskansen verbetert bij chirurgische ingrepen zoals sinusliftprocedures, genezing van extractieholtes en de behandeling van AP.¹²⁴ Een recent systematisch overzicht/meta-analyse over PRF bij periapicale chirurgie toonde inderdaad een positieve associatie aan met verminderde postoperatieve pijn en verbeterde radiologische genezing.¹²⁵ Maar er zijn meer gecontroleerde onderzoeken nodig om dit te bevestigen.¹²⁶

Mogelijke toekomstige strategieën

Voedings- en leefstijlinterventies

Er komen steeds meer aanvullende behandelingen bij die in de toekomst mogelijk veelbelovend zijn voor het verbeteren van de resultaten. In een dierstudie verbeterden zowel matige lichaamsbeweging als suppletie met omega-3-vetzuren de uitkomsten van CAP. Lichaamsbeweging alleen verminderde ontstekingen door modulatie van TNF-α en het beheersen van bacteriële besmetting. In combinatie met omega-3-suppletie verbeterde lichaamsbeweging de ontstekingsregulatie verder door de IL-17-spiegels te moduleren, botverlies te verminderen en de collageenproductie te stimuleren, waardoor ontstekingen werden beperkt en de osteoclastische activiteit afnam.¹²⁷ Azuma en collega's hebben ook aangetoond dat suppletie met omega-3 bij AP-ratten de ontstekingsmediatoren vermindert.^128,129 Het vermindert botresorptie en bevordert botvorming.¹³⁰

Aanvullende studies hebben de effecten van supplementen op CAP onderzocht. In één onderzoek werden bloed, speeksel en wortelkanalen onderzocht bij ratten met door AP geïnduceerde aandoeningen, waarbij de ene groep probiotica kreeg en de andere niet. Hoewel er geen verschillen werden waargenomen tussen de groepen in de bloed- en speekselprofielen, waren de ontstekingsinfiltratie en de IL-1β- en IL-6-waarden in de wortelkanalen significant lager in de probioticagroep vergeleken met de controlegroep.¹³¹ Ook is aangetoond dat orale suppletie met curcumine de ernst van acute pancreatitis bij ratten vermindert, wat suggereert dat curcumine een ontstekingsremmend effect heeft op de ontwikkeling van acute pancreatitis.¹³² Uit ten minste vier dierstudies is gebleken dat bij AP-ratten die systemisch melatonine toegediend kregen, de ontsteking en botresorptie verminderd waren in vergelijking met controledieren.^{17,86,133,134} Melatonine heeft krachtige antioxiderende, ontstekingsremmende en botvernieuwende eigenschappen en kan het tandvlees beschermen door vrije radicalen te neutraliseren en de immuunrespons te moduleren.¹³⁵  Verder onderzoek bij mensen is nodig om de effectiviteit ervan te bevestigen en geschikte toepassingsmethoden vast te stellen.

Strategieën voor antibacteriële werking van de volgende generatie (NGAS)

Het kan niet vaak genoeg benadrukt worden dat, ondanks standaard instrumentatie en desinfectie van wortelkanaalbehandelingen, de faalpercentages hoog zijn als gevolg van hardnekkige biofilms in de complexe anatomie van het wortelkanaal. Zoals beschreven in een overzichtsartikel, bieden antibacteriële strategieën van de volgende generatie (NGAS) met behulp van nanopolymeren, zoals nanodeeltjes, nanovezels en hydrogels, een verbeterde medicijnafgifte en een langdurige antimicrobiële afgifte in moeilijk bereikbare delen van het wortelkanaal. Hun grote oppervlakte en reactiviteit verbeteren het contact met bacteriën in de wortelkanalen. Veelgebruikte dragers zijn onder andere polycaprolacton (PCL), poly(melkzuur-co-glycolzuur) (PLGA) en chitosan. Deze kunnen worden beladen met antibiotica, metaalionen of zelfs natuurlijke verbindingen zoals curcumine of chitosan.¹³⁶

NGAS bieden voordelen in de endodontische therapie doordat ze een gecontroleerde, langdurige antibacteriële afgifte gedurende dagen tot weken mogelijk maken; ze zorgen voor een betere afbraak van biofilms en een diepere penetratie in het wortelkanaal; en sommige formuleringen vertonen ook osteogene, ontstekingsremmende en antioxiderende effecten, wat mogelijk bijdraagt ​​aan periapicale genezing. Het gebruik van NGAS is echter nog in ontwikkeling, met slechts enkele gepubliceerde klinische studies. Desondanks vormen NGAS een veelbelovende aanvullende therapie voor periapicale parodontitis, met een gerichte antibacteriële werking en potentiële regeneratieve voordelen.¹³⁶

10. Beslissing of tanden na een wortelkanaalbehandeling behouden of verwijderd moeten worden

De beslissing om al dan niet een wortelkanaalbehandelde tand te behouden, kan een moeilijke en stressvolle beslissing zijn voor patiënten. Er moet met tal van factoren rekening worden gehouden. Duidelijke tekenen en symptomen van een infectie, zoals pijn, zwelling, fistelvorming, periapicale radiolucentie (PARL; soms zichtbaar op 2D-röntgenfoto's of 3D-CBCT) en beweeglijkheid van de tand, zijn veelvoorkomende criteria die een tandarts in overweging neemt bij het adviseren over extractie. De ernst van deze criteria varieert, en een tandarts zal dit met de patiënt bespreken bij het doen van een advies. Soms zal een tandarts, als onderdeel van een informed consent-procedure, de mogelijkheid van een tweede ('revisie') wortelkanaalbehandeling bespreken.

Een wellicht lastigere beslissing betreft gevallen waarin geen pijn of duidelijke tekenen van problemen met de wortelkanaalbehandeling aanwezig zijn. In dergelijke gevallen is een CBCT-röntgenonderzoek van de tand en het omliggende bot essentieel. Een belangrijke indicatie voor de aanwezigheid van chronische apicale parodontitis is een PARL (parodontale apicale reflux) zoals hierboven vermeld. Afhankelijk van de grootte van de PARL zullen sommige tandartsen adviseren de tand te behouden en de grootte van de PARL periodiek te controleren met een CBCT-scan, mits er geen symptomen zijn.

Hoewel het geen standaardonderzoek is en niet als de gebruikelijke behandeling wordt beschouwd, zijn er wel aanvullende tests beschikbaar. Een thermogram maakt een warmtekaart van het hoofd-halsgebied, waardoor mogelijke ontstekingshaarden zichtbaar worden. Thermografie kan ontstekingsreacties in een vroeg stadium van een infectie detecteren, wat leidt tot een vroege diagnose. De resultaten zijn echter algemeen en kunnen de gezondheid van specifieke tanden niet beoordelen zoals een CBCT-scan dat wel kan, maar kan wel nuttig zijn als aanvullende techniek.^137,138

Bloedtesten die de niveaus van hs-CRP meten, Fibrinogeen, interleukine-6, interleukine-10 en/of CCL5 (RANTES) kunnen aanwijzingen geven over de ontstekingsstatus in het lichaam.¹³⁹ Helaas geven deze biomarkers geen indicatie van de bron van de ontsteking. Om een ​​grotere diagnostische specificiteit te bereiken, kan het gingivale creviculair vocht (GCF) van de wortelkanaalbehandelde tand worden geanalyseerd op de aanwezigheid van het enzym actieve matrixmetalloproteïnase-8 (aMMP-8).¹⁴⁰ aMMP-8 is een belangrijke mediator van weefselbeschadiging, en de concentratie ervan in het gingivale creviculair vocht (GCF) kan worden gebruikt om chronische acute pancreatitis (AP) te beoordelen. Verhoogde aMMP-8-waarden duiden op de aanwezigheid en ernst van de ziekte, en in sommige landen komen snelle tests beschikbaar voor diagnostiek aan het bed van de patiënt. Er is echter verder onderzoek nodig om definitieve grenswaarden voor behandelresultaten vast te stellen en om de rol van het enzym bij het onderscheiden van verschillende ziektegraden te verduidelijken.¹⁴⁰

11. conclusies

Samenvattend, hoewel wortelkanaalbehandeling (RCT) een belangrijke tandheelkundige interventie blijft voor de behandeling van pulpa-aandoeningen, wijst het cumulatieve wetenschappelijke bewijs erop dat RCT vaak chronische apicale ontsteking en een microbiële belasting achterlaat die kunnen bijdragen aan systemische ziekten bij gevoelige personen. Chronische apicale pulpa (CAP) komt veel voor, is vaak asymptomatisch en wordt ondergediagnosticeerd wanneer alleen conventionele 2D-röntgenfoto's worden gebruikt. Verbanden tussen CAP en systemische inflammatoire, metabole, cardiovasculaire, neurologische en auto-immuunziekten worden ondersteund door epidemiologische gegevens, mechanistische mechanismen en een snel groeiend aantal dierstudies die de biologische plausibiliteit aantonen. Deze bevindingen benadrukken de noodzaak om verder te gaan dan een tandgericht zorgmodel en over te stappen op een geïntegreerde medisch-tandheelkundige aanpak die rekening houdt met individuele risicofactoren van de patiënt, de systemische gezondheidstoestand en de biologische gevolgen op lange termijn. Geïnformeerde toestemming, geavanceerde diagnostiek, zorgvuldige casusselectie en overweging van alternatieve of aanvullende behandelstrategieën zijn essentieel voor het optimaliseren van zowel de mondgezondheid als de algehele gezondheid.

Om deze pagina in een andere taal te downloaden of af te drukken, kiest u eerst uw taal uit het dropdownmenu linksboven op de website. Als u wilt dat de referenties samen met het standpuntdocument worden afgedrukt, klikt u op het gedeelte 'Referenties' onderaan het artikel om ze uit te vouwen en klikt u vervolgens op de knop Afdrukken.

12. Referenties

IAOMT: Stand van de wetenschap over wortelkanaalbehandelde tanden (RCTT)

Jack Kall, DMD, MIAOMT( Chairman of the Board )

Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, is lid van de Academie voor Algemene Tandheelkunde en voormalig voorzitter van de afdeling Kentucky. Hij is een geaccrediteerde Master van de International Academy of Oral Medicine and Toxicology (IAOMT) en is sinds 1996 voorzitter van de Raad van Bestuur. Hij is ook lid van de Raad van Advies van het Bioregulatory Medical Institute (BRMI). Hij is lid van het Institute for Functional Medicine en de American Academy for Oral Systemic Health.

iaomt.org

• Fluoride: neurotoxisch op ELK niveau volgens het National Toxicology Program Report; Fluorideringsbeleid bedreigd
• IAOMT Position Paper tegen tandheelkundig kwikamalgaam
• Biologische tandheelkunde: een inleiding tot de orale geneeskunde - Tandtoxicologie

Teri Franklin, PhD

Teri Franklin, PhD, is onderzoeker en emeritus hoogleraar aan de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia, Pennsylvania. Samen met James Hardy, DMD, is zij co-auteur van het boek Mercury-free. Dr. Franklin is sinds 2019 lid van de IAOMT en de wetenschappelijke commissie van de IAOMT en ontving in 2021 de IAOMT President's Award. Dr. Franklin is hoofdredacteur wetenschap van de IAOMT.

Je hebt geen berichten.